Dezelfde wonde, een andere aanpak
De ene verpleegkundige kiest voor een specifiek verband, een collega pakt het de volgende dag anders aan. Tijdens de verzorging van een patiënt met een amputatiewonde zag ik hoe de aanpak bijna dagelijks veranderde, zonder dat altijd duidelijk was waarop die keuze gebaseerd was. Die ervaring vormde de aanleiding voor mijn bachelorproef Wondzorg in beweging, waarin ik een wetenschappelijk onderbouwd protocol ontwikkelde dat verpleegkundigen vanuit een gemeenschappelijk kader laat observeren en beslissen, zonder hun klinisch redeneren te vervangen.
Wanneer ervaring alleen niet volstaat
Na een amputatie begint de wondgenezing, waarbij verpleegkundigen de wonde dagelijks opvolgen. Ze beoordelen onder meer kleur en doorbloeding, wondvocht en tekenen van infectie en moeten inschatten wanneer een verandering reden is om een arts te contacteren.
Net daar merkte ik in de praktijk verschillen. In die situatie bleek de aanpak sterk af te hangen van wie de zorg uitvoerde. Individuele ervaring en persoonlijke voorkeuren speelden daarbij een belangrijke rol. Dat zorgde voor frustratie bij verpleegkundigen en de vaatchirurg en riep vragen op over de continuïteit van de zorg.
Maar was die ene situatie uitzonderlijk? Via een anonieme bevraging bracht ik in kaart waar verpleegkundigen verschillen of onzekerheid ervaarden en welke ondersteuning ze nodig hadden. De vragen gingen onder meer over wondobservatie, verbandkeuze, rapportage en het moment waarop een arts gecontacteerd moest worden. 26 verpleegkundigen namen deel, goed voor 86,7% van het team.
De twijfel bleek breder te leven
De resultaten bevestigden dat de verschillen niet beperkt bleven tot die ene patiënt. Ongeveer de helft van de verpleegkundigen gebruikte een vaste structuur om een amputatiewonde te beoordelen; een bijna even grote groep deed dat niet. Vooral kleur en doorbloeding, wondvocht, tekenen van infectie en zwelling werden als moeilijke observatiepunten genoemd. Ook de keuze van een passend verband zorgde voor onzekerheid.
Bij open amputatiewonden kwam nog een andere vraag sterk naar voren: wanneer is een verandering ernstig genoeg om een arts te contacteren?
Het probleem bleek dus niet simpelweg een gebrek aan kennis of ervaring. Er ontbrak vooral een gemeenschappelijk kader om observaties te vertalen naar beslissingen.
Van twijfel naar protocol
Om van dat praktijkprobleem naar een bruikbaar protocol te gaan, werkte ik in verschillende stappen. Wetenschappelijke literatuur gaf de inhoudelijke basis en de bevraging bracht de lokale noden in beeld. Daarmee ontwikkelde ik een eerste protocol met bijhorende flowchart rond onder meer wondobservatie, open en gesloten amputaties, verbandkeuze en rapportage.
Maar wat op papier logisch lijkt, moet ook werken tijdens een drukke shift. Daarom legde ik die eerste versie voor aan negen beoordelaars: verpleegkundigen, de wondzorgverpleegkundige en de vaatchirurg. Zij bekeken of de inhoud klopte en wat duidelijker of praktischer kon. Hun feedback vormde de basis voor de tweede versie.
Wat feedback veranderde
De eerste versie bleek een stevige basis, maar nog geen eindproduct. Er stond veel informatie in, er was herhaling en de flowchart moest compacter. Ook de verbandkeuze was nog te sterk gekoppeld aan merknamen, terwijl producten kunnen veranderen.
Vooral de wondobservatie kon duidelijker. De eerste versie bevatte verschillende punten waarop verpleegkundigen moesten letten, maar die stonden nog te veel los van elkaar. Het TIME-principe bracht die observaties samen in één herkenbare structuur. Het richt de aandacht op vier domeinen: het weefsel in de wonde, tekenen van infectie of ontsteking, de hoeveelheid wondvocht en de toestand van de wondranden en omliggende huid. Bij amputatiewonden komen daar aandachtspunten zoals doorbloeding, oedeem en alarmsignalen bij.
Die feedback stuurde ook mijn onderzoek bij. Ik verdiepte me verder in TIME en verwerkte die kennis explicieter in de tweede versie. Observatie, verbandkeuze en rapportage konden daardoor sterker vanuit dezelfde structuur vertrekken. Merknamen maakten vaker plaats voor verbandcategorieën en de flowchart werd overzichtelijker.
De flowchart vertaalt het protocol naar een snel raadpleegbaar hulpmiddel op de werkvloer.
Uniform betekent niet identiek
Dat proces veranderde niet alleen het protocol, maar ook mijn kijk op het oorspronkelijke probleem.
Toen ik aan mijn bachelorproef begon, wilde ik vooral minder variatie in wondzorg. Als iedereen dezelfde richtlijn volgt, lijkt het logisch dat de zorg ook zoveel mogelijk hetzelfde wordt.
Maar goede wondzorg werkt niet zo.
Een amputatiewonde verandert tijdens het genezingsproces. Een droge, rustige wonde vraagt een andere aanpak dan een wonde met veel wondvocht, slechte doorbloeding of tekenen van infectie. Ook de toestand van de patiënt en medische afspraken spelen mee.
Variatie is dus niet automatisch het probleem. Ze wordt problematisch wanneer de aanpak vooral verschilt door persoonlijke gewoontes of voorkeuren. Verandert de aanpak omdat het wondbeeld of de toestand van de patiënt verandert en die keuze klinisch kan worden onderbouwd, dan is variatie juist noodzakelijk.
Het protocol schrijft daarom niet voor dat elke wonde op dezelfde manier behandeld moet worden. Het moet verpleegkundigen helpen om op een gelijkaardige manier te observeren, alarmsignalen te herkennen en hun keuzes vanuit dezelfde uitgangspunten te onderbouwen. De behandeling kan nog altijd verschillen, maar dan omdat het wondbeeld en de toestand van de patiënt dat vragen.
Wondzorg blijft in beweging
Met de tweede versie van het protocol was mijn bachelorproef afgerond, maar op de werkvloer begint nu een volgende fase: de implementatie. Achter de schermen werk ik vandaag mee aan de stappen die nodig zijn om het protocol daadwerkelijk op de afdeling te gebruiken. De flowchart moet snel raadpleegbaar zijn, verpleegkundigen moeten weten hoe ze ermee werken en ook afstemming met de vaatchirurgen en de wondzorgverpleegkundige blijft belangrijk.
De volgende stap gebeurt dus niet meer op papier, maar aan het bed van de patiënt. Pas wanneer het protocol in de dagelijkse praktijk wordt gebruikt, zal blijken waar het houvast biedt en waar verdere bijsturing nodig is.
Zo krijgt de titel Wondzorg in beweging achteraf misschien nog meer betekenis dan ik aanvankelijk dacht. Niet alleen een wonde verandert tijdens het genezingsproces. Ook onze kennis, het protocol en de zorg die we daarop baseren, moeten kunnen blijven bewegen.
Want goede wondzorg betekent niet altijd hetzelfde doen. Het betekent weten waarom je het anders doet.
Bibliografie
Bibliografie
Al-Saadi, N., Al-Hashimi, K., Popplewell, M., Fabre, I., Gwilym, B. L., Hitchman, L., Chetter, I., Bosanquet, D. C., & Wall, M. L. (2024). The incidence of surgical site infection following major lower limb amputation: A systematic review. International Wound Journal, 21(7), e14946. https://doi.org/10.1111/iwj.14946
Atkin, L., Bućko, Z., Montero, E. C., Cutting, K., Moffatt, C., Probst, A., Romanelli, M., Schultz, G. S., & Tettelbach, W. (2019). Implementing TIMERS: The race against hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care, 28(Sup3a), S1-S50. https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.Sup3a.S1
Badia, J. M., Rubio‐Pérez, I., Morales‐Pérez, C., Bueno‐Lledó, J., Rodríguez‐Lorenzo, L. M., Sancho, J., Marín‐Peña, O., López, S., Masià, J., & Balibrea, J. M. (2025). Closed‐incision negative pressure therapy: Scoping review and multidisciplinary consensus recommendations of the spanish observatory of infection in surgery. International Wound Journal, 22(10), e70750. https://doi.org/10.1111/iwj.70750
Brouwers, M. C., Spithoff, K., Kerkvliet, K., Alonso-Coello, P., Burgers, J., Cluzeau, F., Férvers, B., Graham, I., Grimshaw, J., Hanna, S., Kastner, M., Kho, M., Qaseem, A., Straus, S., & Florez, I. D. (2020). Development and validation of a tool to assess the quality of clinical practice guideline recommendations. JAMA Network Open, 3(5), e205535. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.5535
Chang, H., Maldonado, T. S., Rockman, C. B., Cayne, N. S., Berland, T. L., Barfield, M. E., Jacobowitz, G. R., & Sadek, M. (2021). Closed incision negative pressure wound therapy may decrease wound complications in major lower extremity amputations. Journal of Vascular Surgery, 73(3), 1041-1047. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.07.061
Chen, P., Vilorio, N. C., Dhatariya, K., Jeffcoate, W., Lobmann, R., McIntosh, C., Piaggesi, A., Steinberg, J., Vas, P., Viswanathan, V., Wu, S., & Game, F. (2024). Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 40(3), e3644. https://doi.org/10.1002/dmrr.3644
Choo, Y. J., Kim, D. H., & Chang, M. C. (2022). Amputation stump management: A narrative review. World Journal of Clinical Cases, 10(13), 3981-3988. https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i13.3981
Dowsett, C. (2019). T.I.M.E. to improve patient outcomes: Use of a clinical decision support tool to optimise wound care. British Journal of Community Nursing, 24(Sup3), S6-S11. https://doi.org/10.12968/bjcn.2019.24.Sup3.S6
European Centre for Disease Prevention and Control. (2025). Protocol for the surveillance of surgical site infections and prevention indicators in European hospitals: Healthcare Associated Infection surveillance Network (HAI Net) surgical site infection (SSI) protocol, version 2.3. Publications Office. https://doi.org/10.2900/5093297
Freitas de Mello, N., Nascimento Silva, S., Gomes, D. F., da Motta Girardi, J., & Barreto, J. O. M. (2024). Models and frameworks for assessing the implementation of clinical practice guidelines: A systematic review. Implementation Science: IS, 19, 59. https://doi.org/10.1186/s13012-024-01389-1
Health Protection Surveillance Centre. (2024). Prevention of surgical site infections. Health Protection Surveillance Centre. https://www.hpsc.ie/a-z/microbiologyantimicrobialresistance/infectionco…
Kwasniewski, M., & Mitchel, D. (2022). Post amputation skin and wound care. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, Wound and Skin Care, 33(4), 857-870. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2022.06.010
McGinigle, K. L., O’Banion, L. A., Settembrini, A. M., Vavra, A. K., Garg, J., Ayyash, K., Arya, S., Thomas, M. M., Dell, K. E., Swiderski, I. J., Davies, M. G., Setacci, C., Urman, R. D., Howell, S. J., Spangler, E. L., & de Boer, H. D. (2024). A framework for perioperative care in lower extremity major limb amputation: A consensus statement by the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and Society for Vascular Surgery. JVS-Vascular Insights, 2, 100156. https://doi.org/10.1016/j.jvsvi.2024.100156
Moore, Z., Dowsett, C., Smith, G., Atkin, L., Bain, M., Lahmann, N. A., Schultz, G. S., Swanson, T., Vowden, P., Weir, D., Zmuda, A., & Jaimes, H. (2019). TIME CDST: An updated tool to address the current challenges in wound care. Journal of Wound Care, 28(3), 154-161. https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.3.154
Moschiar Almeida, B., Evans, R., & Kayssi, A. (2025). Fundamentals of wound care for amputation prevention. Seminars in Vascular Surgery, Interdisciplinary Limb Preservation: What Every Vascular Surgeon Needs to Know, 38(1), 54-63. https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2025.01.001
NICE. (2020). Surgical site infections: Prevention and treatment. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542473/
Park, Y. U., Eim, S. H., & Seo, Y. W. (2024). Prevalence and risk factors of wound complications after transtibial amputation in patients with diabetic foot. World Journal of Diabetes, 15(4), 629-637. https://doi.org/10.4239/wjd.v15.i4.629
Peleg, M., & Garber, J. R. (2010). Extending the GuideLine implementability appraisal (GLIA) instrument to identify problems in control flow. AMIA Annual Symposium Proceedings, 2010, 627-631.
Shiffman, R. N., Dixon, J., Brandt, C., Essaihi, A., Hsiao, A., Michel, G., & O’Connell, R. (2005). The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): Development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Medical Informatics and Decision Making, 5, 23. https://doi.org/10.1186/1472-6947-5-23
Sibbald, R. G., Elliott, J. A., Persaud-Jaimangal, R., Goodman, L., Armstrong, D. G., Harley, C., Coelho, S., Xi, N., Evans, R., Mayer, D. O., Zhao, X., Heil, J., Kotru, B., Delmore, B., LeBlanc, K., Ayello, E. A., Smart, H., Tariq, G., Alavi, A., & Somayaji, R. (2021). Wound bed preparation 2021. Advances in Skin & Wound Care, 34(4), 183-195. https://doi.org/10.1097/01.ASW.0000733724.87630.d6
Vu, T., & Butcher, R. (2022). Removable rigid dressings for the post-operative management of leg amputations: Rapid review. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK603672/
Welsh, L. (2017). Wound care evidence, knowledge and education amongst nurses: A semi‐systematic literature review. International Wound Journal, 15(1), 53-61. https://doi.org/10.1111/iwj.12822
Zaver, V., Marietta, M., & Kankanalu, P. (2026). Negative pressure wound therapy. In StatPearls. StatPearls Publishing. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576388/
Zetzmann, K., Papatheodorou, N., Rühl, E., Yagshyyev, S., Haney, B., Moosmann, O., Li, Y., Meyer, A., Knieling, F., Behrendt, C.-A., Lang, W., & Rother, U. (2024). Detection of wound healing disorders after major amputations by measurements of the microcirculation: A prospective single-center study. SAGE Open Medicine, 12, 20503121241263244. https://doi.org/10.1177/20503121241263244
Zhong, D., Wu, Y., Aarons, G. A., Hutchinson, A. M., Wong, W. C., Lv, S., Song, Z., Wu, Y., Bishai, D. M., Chen, K., Yang, N., Chen, Y., Liu, Z., Yan, L., Zhou, P., & Xu, D. R. (2025). Implementability of clinical practice guidelines: The review and development of a Comprehensive Framework for Guideline Implementability (CFGI). Implementation Science Communications, 6, 106. https://doi.org/10.1186/s43058-025-00780-3
