Een klein foutje met mogelijk grote gevolgen

Shalina
Swennen

Hoe verpleegkundigen en studenten in opleiding medicatiefouten kunnen voorkomen

Medicatiefouten zijn vermijdbare fouten, maar blijven dagelijks voorkomen in ziekenhuizen. Verpleegkundestudent Shalina Swennen onderzocht hoe verpleegkundigen en studenten medicatiefouten kunnen voorkomen en zo de patiëntveiligheid versterken.

 

Meer dan een menselijke vergissing

Veel mensen denken dat medicatiefouten ontstaan doordat iemand niet oplet. De werkelijkheid is complexer. Medicatiefouten zijn meestal het gevolg van meerdere factoren die samenkomen: hoge werkdruk, personeelstekorten, onderbrekingen tijdens het werk, communicatieproblemen of onvoldoende ervaring, enzovoort. 

In een ziekenhuis zijn verschillende zorgverleners betrokken bij het medicatieproces: artsen schrijven medicatie voor, apothekers bereiden ze voor en verpleegkundigen dienen ze toe. Juist omdat verpleegkundigen de laatste controle uitvoeren voordat een geneesmiddel de patiënt bereikt, spelen zij een cruciale rol in het voorkomen van fouten.

 

Een wereldwijd probleem

Medicatiefouten zijn geen uitzonderingen. Wereldwijd behoren ze tot de meest voorkomende vermijdbare oorzaken van patiëntschade. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat de jaarlijkse maatschappelijke kost oploopt tot ongeveer 42 miljard dollar. Daarnaast kunnen fouten leiden tot extra ziekenhuisopnames, blijvende gezondheidsproblemen en in sommige gevallen zelfs overlijden.

Toch zijn patiënten niet de enigen die de gevolgen dragen. Ook verpleegkundigen en studenten kunnen zwaar getroffen worden wanneer ze betrokken raken bij een fout. Angst, schaamte, stress en schuldgevoelens komen vaak voor. Daarom spreken experts niet alleen over de patiënt als “eerste slachtoffer”, maar ook over de zorgverlener als “tweede slachtoffer”.

 

Wat onderzocht ik?

Voor de bachelorproef werd er een uitgebreide literatuurstudie uit. Ik analyseerde wetenschappelijke onderzoeken uit de gezondheidszorg om een antwoord te vinden op één centrale vraag: welke maatregelen helpen verpleegkundigen en studenten om medicatiefouten te voorkomen? 

 

Vier sleutels tot veiligere zorg

Uit het onderzoek kwamen vier belangrijke pijlers naar voren.

1. Meer opleiding en oefenkansen: sensibiliseren en educatie 

2. Leren uit fouten en bevorderen van een incidentmeldingssysteem 

3. Veiligheidscontroles serieus nemen

4. Organisatorische aanpassingen 

 

Kleine acties, grote impact

De belangrijkste conclusie van de bachelorproef is duidelijk: medicatiefouten kunnen aanzienlijk verminderd worden door een multifactoriële aanpak te hanteren. Dat vraagt geen spectaculaire technologische revolutie, maar wel een combinatie van opleiding, samenwerking, open communicatie en aandacht voor veiligheid.

Achter elke medicatiecontrole schuilt immers meer dan een procedure. Het is een moment waarop een verpleegkundige het verschil kan maken tussen schade en veiligheid. Want soms begint patiëntveiligheid met iets heel eenvoudigs: nog één keer controleren voordat je een geneesmiddel toedient.


Auteur: Shalina Swennen
Bachelor Verpleegkunde – UCLL Hogeschool

Bibliografie

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (2007, december). To err is human:

medicatiefouten. Geraadpleegd op 22 november 2025, van https://www.bcfi.be/nl/articles/query?number=F34N12B

 

Coelho, F., Furtado, L., Mendonça, N., Soares, H., Duarte, H., Costeira, C., Santos, C., & Sousa, J. P. (2024). Predisposing Factors to Medication Errors by Nurses and Prevention Strategies: A Scoping Review of Recent Literature. Nursing Reports, 14(3), 1553–1569. https://doi.org/10.3390/nursrep14030117De Sousa Santana, B., & Da Silva Magro, M. C. (2025). 

 

Effectiveness of simulation fidelity levels on theoretical-practical knowledge and gains in drug administration to critically ill patients: A randomized clinical trial. Nurse Education in Practice, 84, 104335. https://doi.org/10.1016/j.nepr.2025.104335

 

Glarcher, M., & Vaismoradi, M. (2025). Promoting just culture in nursing education: A systematic integrative review on enhancing patient safety. Nurse Education Today, 152, 106776. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2025.106776

 

Goekcimen, K., Schwendimann, R., Pfeiffer, Y., Mohr, G., Jaeger, C., & Mueller, S. (2022). Addressing patient safety hazards Using Critical Incident Reporting in Hospitals: A Systematic review. Journal Of Patient Safety, 19(1), e1–e8. https://doi.org/10.1097/pts.0000000000001072

 

Idris, M. U. B. M., Jamil, N. B., Yi, X., Su-Fee, L., Yuh, A. S., Aloweni, F., & Towle, R. M. (2024). Keeping patients safe through medication review and management in the community. British Journal Of Community Nursing, 29(6), 288–293. https://doi.org/10.12968/bjcn.2024.29.6.288

 

Li, B., Yue, L., Peng, H., Chen, X., Sohaib, M., Peng, B., Zhang, T., & Zou, W. (2024). Analysis of the Incidence and Factors Influencing Medication Administration Errors Among Nurses: A Retrospective Study. Journal Of Clinical Nursing, 34(7), 2852–2863. https://doi.org/10.1111/jocn.17483

 

Marufu, T. C., Bower, R., Hendron, E., & Manning, J. C. (2021). Nursing interventions to reduce medication errors in paediatrics and neonates: Systematic review and meta-analysis. Journal Of Pediatric Nursing, 62, e139–e147. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2021.08.024

 

Smeulers, M., & Vermeulen, H. (2010). Minder toedienfouten met medicatie, wat helpt echt? Nederlands Tijdschrift Voor Evidence Based Practice, 8(5), 4–8. https://doi.org/10.1007/s12468-010-0039-8 

 

Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers. (2010). Handboek medicatieveiligheid (1e editie). Geraadpleegd op 05 januari 2026, van https://vza.be/sites/default/files/inline- files/VZA%20handboek%20medicatieveiligheid%20%202010_0.pdf

 

Integrated Health Services (IHS). (2024, maart 7). Medication without harm: Policy brief. https://www.who.int/publications/i/item/9789240062764

 

Zhang, W., Zhang, Y., Guo, Z., He, Y., & Ma, W. (2025). Effectiveness of Interventions for Reducing Interruptions During Medication Administration: A Systematic Review. Worldviews On Evidence- Based Nursing, 22(4), e70067. https://doi.org/10.1111/wvn.70067

Download scriptie (194.46 KB)
Universiteit of Hogeschool
Hogeschool UCLL
Thesis jaar
2026
Promotor(en) en begeleiders
Sabien Verbeek, Ann Vandervoort
Thema('s)
Kernwoorden