Prone positionering bij ARDS op intensieve zorgen

BEADEMEN IN BUIKLIGGING OP INTENSIEVE ZORGEN

Wanneer een familielid, opgenomen op intensieve zorgen, gedurende korte of lange tijd moet beademd worden gebeurt dit doorgaans in de standaard rugligpositie. Ook in de populaire cultuur, zoals in TV-series en films,  is dit de voorstelling van een beademde patiënt op intensieve zorgen. Sinds korte tijd is opnieuw meer belangstelling voor het beademen van patiënten in de buikligpositie en dan meer bepaald bij ARDS, een zeer ernstige vorm van longbeschadiging.

Inleiding
Het beademen van patiënten in buikligging is niet nieuw: het werd reeds toegepast in 1974. Het wordt sindsdien toegepast bij patiënten met ernstige longbeschadiging en longontsteking.

De ernstige vorm van longbeschadiging wordt omschreven als ARDS, acute respiratory distress syndrome, waarbij de longen onvoldoende gasuitwisseling kunnen garanderen om een normale homeostase in stand te houden. Het wordt gekenmerkt door een beschadiging van de zeer dunne structuren waartussen de gasuitwisseling plaatsvindt, waardoor de longen zich vullen met vocht en eiwitten. De longblaasjes verliezen hun normale structuur. De patiënten zijn genoodzaakt tot mechanische ventilatie, waarbij zeer hoge zuurstoffracties en hoge beademingsdrukken worden toegediend in een poging de longen adequaat te ventileren. Om en bij 40% van de patiënten overlijdt als gevolg van dit ARDS.

Mechanisme van verbeterde gasuitwisseling in de buikligpositie
Er bestaat een coëxistentie van gezonde en zieke longdelen, die niet gelijkmatig geventileerd worden. Het zijn vooral de gezonde longdelen, dewelke zich vooraan bevinden bij een patiënt in rugligging, die belucht worden. Ook de doorbloeding van de longen is niet gelijkmatig verdeeld en bevindt zich voornamelijk ter hoogte van de zieke achterste longdelen in rugligging als gevolg van de zwaartekracht. Hierdoor ontstaat een onevenwichtige verdeling van de ventilatie en de doorbloeding, waardoor het zuurstofarme bloed afkomstig van de weefsels niet voorzien wordt van zuurstof afkomstig van de vers aangevoerde lucht. Men spreekt van een extreme shunt waarbij grote longdelen wél doorbloed doch niet belucht worden, door het platvallen van de longblaasjes alhier.

Wanneer een patiënt dan in de buikligpositie geplaats wordt, brengt de verandering van de zwaartekracht een vermindering van de druk op de achterste longdelen teweeg. Tevens valt het gewicht van het hart en de druk van de abdominale inhoud op deze achterste longgedeelten weg. Hierdoor wordt een gelijkmatigere verdeling van de ventilatie bekomen waardoor een deel van de zieke longdelen opnieuw geopend en beademd worden. Ook de doorbloeding wordt gelijkmatig verdeeld, met een betere matching van ventilatie en doorbloeding tot gevolg. Hierdoor verbetert de gasuitwisseling wat zich uit in een toename van de zuurstofspanning en de verzadiging van het hemoglobine met zuurstof in slagaderlijk bloed.

Ook andere effecten, zoals het loskomen van secreties en het verminderen van longbeschadiging ten gevolge van het beademen met een te hoge druk, zijn positieve effecten van buikligventilatie.

Relevantie voor de praktijk
Recent kon voor het eerst worden aangetoond dat het vroegtijdig en langdurig toepassen van buikligventilatie bij ernstig ARDS de sterfte ten gevolge van het ARDS aanzienlijk vermindert. Hierdoor kan buikligventilatie laagdrempelig worden toegepast.

Praktische aspecten
Vooral verpleegkundigen zullen instaan voor de praktische uitvoering van buikligventilatie. De voornaamste complicaties zijn het verlies van de beademingstube of katheters, doorligwonden ter hoogte van benige uitsteeksels, vochtophoping ter hoogte van het gelaat, schade aan de ogen, schouderletsels, terugvloei van maaginhoud en andere. Mits toepassen van specifieke maatregelen kunnen deze tot een minimum beperkt worden.

De praktische uitvoering gebeurt doorgaans met een 5-tal personen, waarbij 1 persoon aan het hoofd staat en de katheters en beademingstube beschermt. Het draaien van de patiënt kan gebeuren bij de ochtendzorgen met het wisselen van de lakens. De patiënt wordt dan eerst op de zij gedraaid terwijl de verse lakens worden gewisseld. Nadien is voldoende zorg nodig om drukpunten te beschermen en zal veel aandacht moeten uitgaan naar de positie en het regelmatig wisselen van de positie van de patiënt.

Conclusies
Het toepassen van buikligventilatie bij ARDS in een vroeg stadium verbetert de gasuitwisseling bij 70-80% van de patiënten. Het is een veilige en eenvoudige methode en kan laagdrempelig toegepast worden. Gezien het risico op tal van complicaties is veel aandacht en zorg nodig bij het draaien van de patiënt. Vroege en langdurige toepassing van prone ventilatie verbetert significant de mortaliteit bij ernstig ARDS.