Snelle, moderne en veilige pijnpreventie bij het prikken van de allerkleinste patiëntjes

"Uit ons onderzoek blijkt dat deze superhandige pijnpreventie ook veilig is bij kinderen jonger dan 3.”

We moeten als zorgverleners in spoed en intensieve zorg helaas ook bij de allerjongste patiëntjes vaak pijnlijke procedures verrichten: prikken bij bloedafnames of vaccins, plaatsen van infusen, ruggenprikken, of nog veel griezeliger interventies. Hoewel er middelen bestaan om dat bij deze kwetsbare groep een stuk kindvriendelijker uit te voeren, hebben artsen en verpleegkundigen nog te weinig oog voor de pijn, angst en stress die hiermee gepaard gaan. Dat komt vaak door gebrek aan tijd en personeel, soms door vrees voor bijwerkingen, en soms door onwetendheid over moderne middelen voor pijnstilling bij kinderen.

Gelukkig werd de afgelopen jaren wel vooruitgang gemaakt in de pijnpreventie, en komen nieuwere methoden beschikbaar. Zo werd er naast de klassieke injectie voor plaatselijke verdoving ook een modernere manier ontwikkeld  met crèmes - bijvoorbeeld EMLA, een mengsel van prilocaïne en lidocaïne - om de huid te verdoven vóór het uitvoeren van pijnlijke prikken en procedures. Helaas dringen deze crèmes te traag en te ondiep doorheen de bovenste hoornlaag van de huid, wat de handeling tijdrovend (één tot anderhalf uur), onvoldoende effectief en te gecompliceerd maakt.

Wat zijn de voordelen van de S-Caine Patch?

Een nieuw en sneller hulpmiddel voor plaatselijke verdoving is het aanbrengen van een S-Caine Patch. Deze pleister bevat naast medicatie (70mg lidocaïne en 70mg tetracaïne) ook een verwarmingselement dat de snelheid en diepte van indringing in de huid bevordert. Zo wordt al binnen het half uur voldoende lokale pijnstilling bereikt, blijft die verdoving 2 uur lang werken, en worden dankzij de warmte de aders beter zichtbaar, en dus vlotter aan te prikken. Het aanbrengen en verwijderen van een pleister is eenvoudiger en vermijdt de 'smeerboel' van crèmes.

Deze S-Caine patch is veilig en doeltreffend gebleken bij volwassenen en kinderen boven de drie jaar, maar werd helaas nog niet onderzocht voor de meest kwetsbare groep kinderen jonger dan drie jaar. Het doel van deze studie is om de veiligheid en haalbaarheid van het gebruik van deze pleister bij de allerjongsten te evalueren. Bij een positief resultaat kan een belangrijke groep pediatrische patiënten, alsook hun ouders en de zorgverleners zelf, daar duidelijk baat bij hebben.

Kinderen jonger dan die jaar zijn geen kleine volwassenen. Hoe gaan we te werk?

Tijdens deze prospectieve studie wordt bij alle patiënten jonger dan drie jaar die voldoen aan de inclusiecriteria (ze blijven onder monitorbewaking en ze hebben al een centrale katheter die vlot bloedafnames toelaat, aangebracht om andere redenen dan deze studie) gedurende 30 minuten één pleister gekleefd op een plaats waar normaal gezien geprikt wordt (bijvoorbeeld de elleboogplooi voor bloedafname, het dijbeen voor vaccinatie, of de onderrug voor een ruggenprik). Tegelijk worden over vier uur tijd zes bloedstalen afgenomen (zie Tabel 1).

In elk bloedstaal wordt de lidocaïne concentratie bepaald via een gevalideerde vloeistofchromatografiemethode. De veilige drempelwaarde wordt gedefinieerd als 0.100 mg/L. Dat berust op twee redenen: men weet dat bij volwassenen minstens 1 mg/L concentratie nodig is om enig effect te hebben (om hartritmestoornissen te behandelen) en dus "klinisch relevant" te zijn; en men weet dat vanaf 5 mg/L toxiciteit kan optreden (hersenschade, hartonderdrukking of hartritmestoornissen). Bovendien kan bij jonge kinderen als gevolg van verschillen met volwassenen in farmacokinetiek (zij hebben in verhouding een groter lichaamsoppervlak per lichaamsgewicht, een nog onvolgroeide lever- en nierfunctie met een andere stofwisseling, meer binding van het geneesmiddel met eiwitten, en een andere uitscheiding) die toxiciteit al bij lagere concentraties optreden. Daarom leggen we de drempel voor een "veilige concentratie" op amper 10% van de klinisch relevante waarde bij volwassenen.

Zoals beschreven in Tabel 1 worden ook lokale bijwerkingen bewaakt door beoordeling van de huid op de geplande intervallen: roodheid, verbleking, zwelling, blaarvorming, jeuk, netelroos, en pijn konden worden geregistreerd met een ernstscore tussen nul en vier. Ook mogelijke algemene bijwerkingen worden bewaakt via monitoring van hartfrequentie, hartritme, bloeddruk, lichaamstemperatuur, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hoeveelheid urineproductie, en bewustzijn.

We vragen de verpleegkundigen ook om een Likert-score toe te kennen aan het gebruiksgemak (aanbrengen, goed blijven kleven, en eenvoud van weghalen van de pleister) en de algemene tevredenheid (bv. was de grootte van de pleister aangepast aan het formaat van de patiënt). Deze vijfpuntsschaal drukt de mate van haalbaarheid uit, met 5=uitstekend, tot 1=zeer slecht.

Is deze pleister nu veilig en haalbaar?

In totaal werden dertig patiëntjes geïncludeerd verdeeld over drie leeftijdsgroepen (gebaseerd op praktische overwegingen en standaardprotocollen voor farmacokinetische studies): tien tussen 0-6 maand, tien tussen 6-12 maand en tien tussen 12-36 maand oud.

De belangrijkste resultaten met lidocaïne plasmaconcentraties over het tijdsverloop worden getoond in Tabel 2. Hierbij wordt de piekconcentratie duidelijk bereikt 30 minuten na aanbrengen van de pleister (dus wanneer de pleister dient verwijderd en het kind in principe wordt geprikt), waarna deze afneemt in de tijd. Ongeacht de leeftijd overschrijden de lidocaïne plasmaconcentraties de veilige drempel (0.100mg/L) niet, behalve bij één patiënt (Cmax 0.110 mg/L), die daar echter geen klinische gevolgen van kende. Die waarden blijven ver onder de klinisch relevante drempelconcentratie (1 mg/L), en toxische concentraties (5 mg/L) worden hoegenaamd niet bereikt.

Wel werd na 30 minuten bij iets meer dan de helft van de kinderen milde tot matige roodheid of zwelling gezien op de plaats waar de pleister zat, maar deze verdwenen bijna allemaal spontaan binnen het halfuur. Er waren geen algemene bijwerkingen.

De verpleegkundigen scoorden gemiddeld 5/5, zowel bij het aanbrengen als losmaken van de pleister.

Besluit

Kinderen jonger dan drie jaar die pijnlijke prikken of procedures moeten ondergaan zouden baat hebben bij adequate pijnverlichting, zoals de opwarmende S-Caine pleister die lidocaïne en tetracaïne bevat.

Deze studie suggereert dat het gebruik veilig blijkt, aangezien de plasma lidocaïne concentraties ver onder elke drempelwaarde blijven, en er slechts geringe en kortdurende lokale bijwerkingen worden gezien. De haalbaarheid wordt positief beoordeeld, hoewel verbeteringen aan de pleister noodzakelijk zijn wat betreft aanhechting en grootte.

Deze studie wordt op grotere schaal voortgezet om onze resultaten definitief te bevestigen.