Kleine fouten met grote gevolgen. Op zoek naar maatregelen ter preventie en reductie van medicatiefouten op neonatologie

Medicatietoediening op de prematurenafdeling: kleine fouten met grote gevolgen

Arthur wordt drie maanden te vroeg geboren en komt terecht op de afdeling voor prematuren. Een verpleegkundige dient door een rekenfout per ongeluk een tienvoudige dosis Paracetamol® toe, een medicijn tegen pijn en koorts. De baby loopt risico op schade aan zijn organen en het antigifcentrum wordt ingeschakeld… 

Dit is slechts één voorbeeld uit de praktijk. Nochtans leeft onder verpleegkundigen een belangrijke misvatting dat er op de afdeling neonatologie weinig of geen medicatiefouten worden gemaakt. Echter, niets is minder waar!

Medicatiefouten vormen een aanzienlijk risico voor alle patiënten, maar in het bijzonder voor pasgeboren en premature baby’s. Meer nog, zij vormen de grootste risicogroep in het ziekenhuis: ze worden geconfronteerd met het grootste aantal medicatiefouten en mogelijke schade als gevolg hiervan. Wetenschappers schatten dat bij ongeveer 5% van de pasgeborenen en prematuren een medicatiefout gemaakt wordt.

Pasgeborenen en prematuren: een kwetsbare patiëntengroep

Hoewel medicatietoediening aan pasgeborenen en prematuren vaak levensreddend is, is dit niet evident. Hun organen zijn nog niet volgroeid, waardoor het lichaam beperkt is om medicatie af te breken. Hierdoor zijn de gevolgen groter indien er fouten gebeuren. Daarnaast dient de dosis per kind berekend te worden op basis van het gewicht en de leeftijd. Hierin zitten grote variaties, gaande van baby’s van 500 gram tot 5 kilogram en meer, geboren tussen 24 en 42 weken zwangerschapsduur. Dit impliceert dat er frequent berekeningen en verdunningen gemaakt moeten worden, met een grote mogelijkheid voor het maken van fouten. Bovendien is maar liefst 80% van de voorgeschreven medicatie op de afdeling eigenlijk niet geschikt voor pasgeborenen en prematuren volgens de bijsluiter. Eveneens is de meeste medicatie verpakt in doseringen voor volwassenen. Tenslotte zijn baby’s niet in staat om te communiceren met hun zorgverleners. Deze factoren maken van pasgeboren en premature baby’s een zeer kwetsbare groep voor wie kleine fouten ernstige gevolgen kunnen hebben. 

Een complex proces

Het proces van medicatietoediening omvat heel wat stappen met verscheidene betrokkenen. De arts beslist wanneer en welke medicatie gegeven moet worden en schrijft dit voor, terwijl de apotheker het voorschrift bekijkt, de nodige medicatie voorbereidt en levert. De verpleegkundige is verantwoordelijk voor het berekenen, bereiden en toedienen van de medicijnen en het opvolgen en melden van eventuele bijwerkingen aan de arts. Dit illustreert de reden waarom er fouten kunnen gemaakt worden in de verschillende stappen van het proces.

Verschillende onderzoeken tonen aan dat doseringsfouten in de fase van het voorschrijven door de arts het vaakst voorkomen op de prematurenafdeling. Dit omvat rekenfouten, kommafouten en eenheidsfouten, bijvoorbeeld milligram in plaats van microgram. Door verpleegkundigen worden de meeste fouten dan weer gemaakt in de fase van het toedienen, bijvoorbeeld door de medicatie op het onjuiste tijdstip te geven. Bovendien gebeuren de meeste fouten tijdens de nachtshift, omdat er dan minder verpleegkundigen aanwezig zijn voor hetzelfde aantal patiënten. Ook de shiftwissel blijkt een moment bij uitstek voor het maken van fouten, aangezien er op dat moment gehaast te werk wordt gegaan.

Oorzaken van medicatiefouten

Er zijn heel wat oorzaken die aan de basis kunnen liggen van medicatiefouten. Naast rekenfouten, kommafouten en eenheidsfouten, halen onderzoekers een gebrek aan kennis en een gebrek aan (kennis van) richtlijnen aan als belangrijke oorzaak van medicatiefouten.

Drukte op de werkvloer, onvoldoende personeel en een slechte samenwerking tussen de zorgverleners werken het maken van fouten in de hand. Daarnaast vergroot de kans op het maken van medicatiefouten wanneer de verpleegkundige afgeleid wordt of het werk moet onderbreken. Ook door onoplettendheid of vermoeidheid kunnen er fouten optreden. Bovendien kunnen communicatieproblemen en miscommunicatie bijdragen aan fouten, net zoals een onduidelijk handschrift of slecht geschreven orders door artsen.

Als laatste blijkt ook de ervaring van verpleegkundigen bij te dragen. Verrassend is echter dat de meerderheid van de fouten (ongeveer 60%) gemaakt wordt door ervaren zorgverleners, die dagelijks en consequent medicatie toedienen aan patiënten.

Gevolgen van medicatiefouten

Medicatiefouten belasten zowel patiënten, verpleegkundigen als ziekenhuizen. Ziekte of pijn kan optreden en in ernstige gevallen kunnen medicatiefouten zelfs leiden tot de dood. Naast de directe gevolgen voor de pasgeboren of premature baby, komt ook het vertrouwen van de ouders in gevaar. Tenslotte verhogen medicatiefouten onnodig de kosten, alsook de duur van de opname in het ziekenhuis.

Op zoek naar preventieve maatregelen

Om de veiligheid van de pasgeboren en premature baby’s op de afdeling neonatologie te verbeteren, is het van cruciaal belang om preventieve maatregelen te ontwikkelen om medicatiefouten te reduceren.

De scriptie omvat in eerste instantie een theoretische omschrijving van preventieve maatregelen van medicatiefouten vanuit de literatuur. Vervolgens wordt een bevraging van verpleegkundigen uit vier verschillende afdelingen neonatologie uitgeschreven. Hierbij worden per ziekenhuis de relevante aspecten in de preventie en reductie van medicatiefouten besproken. Aan de hand van deze gegevens worden uiteindelijk implicaties en mogelijke acties voor de praktijk geformuleerd.

Eind goed, al goed. Arthur heeft een zeer rustige en pijnvrije nacht. Op advies van het antigifcentrum wordt bloed genomen om zijn orgaanfuncties en bloedspiegel op te controleren. Dit blijkt prima in orde.