De latente periode bij PROM à terme
‘Mijn water is gebroken’ … wat nu ???
Inleiding
In deze scriptie verdiept Alinoë Van Looveren zich - op wetenschappelijk sterk gefundeerde wijze - in het gebeuren van PROM (Prelabour Rupture of Membranes) à terme. Het spontaan breken van de vliezen bij een voldragen zwangerschap (meer dan 37 zwangerschapsweken), is in de volksmond beter gekend als ‘Mijn water is gebroken!’ .
In een periode waarin verontrustende cijfers over interventie bij baringen ons wakker schudden, wordt in deze scriptie nagegaan welke de mogelijkheden zijn wanneer PROM à terme zich voordoet en de baring niet onmiddellijk op gang komt.
Dient de desbetreffende zwangere (in paniek?) het ziekenhuis op te zoeken om ingeleid te worden of zijn er andere mogelijkheden in de periode tussen PROM en het opstarten van contracties?
De foetale membranen, vliezen of het chorioamnion
De vliezen zijn opgebouwd uit twee afzonderlijke membranen die sterk met elkaar verbonden zijn. Het amnion ligt het dichtst bij de foetus terwijl het chorion het dichtst bij de placenta ligt. Het geheel, het chorioamnion genoemd, is een ondergewaardeerd doch hoog gespecialiseerd orgaan, een endocriene microcosmos en een gestructureerd meesterwerk. De spankracht ervan vertoont een 3-fasische curve ; een toename aan spankracht in de periode van 17 à 20 weken zwangerschap, een stabiele periode van 20 tot 38 weken en een opmerkelijke en statistisch belangrijke vermindering in spankracht vanaf 39 weken, als mogelijke anticiperende fysiologische factor in de bevalling.
De functie omvat oa. de beschermng van de foetus tegen opstijgende infectie door het vormen van een fysieke barrière, de indamming van het vruchtwater en de secretie van substanties in het vruchtwater. Na de geboorte is hun bruikbaarheid beëindigd en worden ze ‘afgedankt’.
‘Mijn water is gebroken’ ... Wat nu ???
Wanneer we de verschillende gegevens vanuit de literatuur naast elkaar leggen, kunnen we besluiten dat van alle baringen à terme, 10% PROM als gemiddelde wordt aangenomen. 70 à 80% van deze vrouwen zal baren binnen de 24 uur, 90% binnen 48 uur en 5 à 6% zal niet spontaan in arbeid gaan.
De oorzaak van PROM à terme is multifactorieel en de mechanismen ervan zijn niet geheel doorgrond.
In 33,2% van de gevallen, komt PROM à terme voor tussen 0u00 en 4u00. De fysiologische redenen voor dit ritme zijn tot op heden onbegrepen. De timing van de contracties die hier op volgen, vertoont geen dagritme.
Vanuit het wetenschappelijk onderzoek aangaande PROM à terme, komen hoofdzakelijk twee complicaties steeds opnieuw naar voor, nl verhoogd risico op infectie en interventie. Het is moeilijk om het relatieve belang in te schatten van alle aspecten die kunnen bijdragen tot infectie, nl PROM op zich, een vaginaal onderzoek ter initiële vaststelling van PROM, verlengde arbeid en frequent vaginaal onderzoek. De stelling dat het uitvoeren van een vaginaal toucher een infectie-bevorderende factor is, is in meerdere studies terug te vinden. Vanuit het WHO wordt het internationaal dan ook sterk afgeraden, een gegeven dat spijtig genoeg nog lang niet tot in de praktijk is doorgedrongen.
Gezien na PROM à terme de contracties niet altijd onmiddellijk op gang komen, riskeert de parturiënte dat de baring wordt ingeleid. Gegevens betreffende inleiding van de baring in het algemeen, schudden ons echter wakker.
Zo'n 33 % van de bevallingen in België wordt ingeleid, slechts 12% hiervan om medische redenen. Inductie is nochtans niet zonder gevaar. De bevallingsarbeid kan daardoor gevoelig langer en uitputtender worden en dat leidt uiteindelijk tot een toename van het aantal keizersneden (22% bij eertsbarenden) en kunst- verlossingen (47% bij eerstbarenden).
Het huidige beleid
Een actief beleid wordt gedefiniëerd als inductie van de arbeid kort nadat de vliezen gebroken zijn wanneer de vrouw niet in arbeid is.
Een afwachtend beleid laat vrouwen tijd om spontaan in arbeid te gaan, waarbij er verschillende opinies bestaan wat de tijdsspanne betreft.
De keuze tussen een actief en een afwachtend beleid, is op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur moeilijk te maken. Immers vanuit een indrukwekkend aantal wetenschappelijke onderzoeken, volgt het besluit dat actieve inductie van de arbeid kort na het spontaan breken van de vliezen, resulteert in een verminderd risico op maternale en neonatale infecties. In tegenstrijd hiermee toont een evenwaardig aantal studies aan dat een afwachtend beleid geen verhoogd infectierisico inhoudt terwijl het aantal keizersneden en instrumentele vaginale bevallingen significant vermindert.
Het is niet verwonderlijk dat de controverse tussen inleiden en afwachten, er mede toe bijdraagt dat het beleid bij PROM à terme van ziekenhuis tot ziekenhuis verschilt, en dat zelfs binnen één ziekenhuis het beleid soms verschillend is van arts tot arts. Hoe moet de zwangere en haar partner dan weten wat best te doen ?
Is er inspraakmogelijkheid door de zwangere?
De trend om rekening te houden met de wensen van de patiënt(e), is in de medische wereld de laatste jaren sterk toegenomen. Ook in de verloskunde is deze verandering merkbaar naar de cliënte toe.
Een bijzonder belangrijk gebied in de verloskundige zorgverlening waarop verwacht kan worden dat deze benadering een significante impact heeft, is het beleid bij PROM. In wetenschappelijke artikels wordt ervoor gepleit dat de verschillende opties voor moeders en hun babies zouden worden aangeboden.
Deze beleidsvoering wordt gevolgd in specifiek onderzoek naar de mogelijkheden tijdens de latente periode: de zwangere en haar partner worden, na een medisch-verloskundige evaluatie en bijhorende uitleg, de keuze gelaten om in het geval van PROM à terme in het ziekenhuis te blijven of terug naar huis te gaan. Net zoals men ondervindt in het St. Vincentiusziekenhuis te Antwerpen, heeft deze benadering van een duidelijk PROM-beleid met een sterk individuele evaluatie als uitgangspunt, een zeer goede outcome voor moeder en kind. Dit enerzijds dank zij het feit dat een verblijf in een vertrouwde en rustgevende omgeving de zo belangrijke ‘hormonendans’ uitnodigt, en anderzijds door de grotere tevredenheid en coöperatie van de zwangere.
De praktijk leert ons dus dat het kan!
Scenario voor een tevreden pasgeborene en gelukkige kersverse ouders
In geval van ‘Mijn water is gebroken’ kan de zwangere en haar partner in samenspraak met vroedvrouw en gynaecoloog, het best passende scenario creëren. Dit in de wetenschap dat, in geval van een complicatieloze situatie, de latente periode heel wat mogelijkheden biedt om het baringsproces op spontane wijze uit te nodigen en alzo de natuurlijke geboorte te vrijwaren van onnodige ingrepen.
Iets wat alle betrokkenen, maar zeker het kind op komst, intens zullen weten te waarderen!
