Nieuwe inzichten in de behandeling van transgender jongeren
“This transition has been harder on me than anything I could imagine. And that’s the case for so many others besides me. For that reason alone, trans people deserve something vital. They deserve your respect. And from that respect comes a more compassionate community, a more empathetic society and a better world for all of us.” Caitlyn Jenner.
In de media was er onlangs een explosie van berichten over transseksualiteit. Wereldwijd zijn er ook een pak meer individuen die zich aanmelden in genderklinieken omdat het geslacht waarmee ze geboren werden niet overeenkomt met hun gender (het geslacht dat zij zich voelen). Als het verschil tussen geslacht en gender een belangrijke lijdensdruk veroorzaakt, wordt dit genderdysforie genoemd. Zonder behandeling is de outcome doorgaans erg slecht, met onder andere een zeer hoog suicide risico.
Over de hele wereld zien zorgverleners dat mensen met genderdysforie steeds vroeger medische hulp zoeken. In het Universitair Ziekenhuis Gent kunnen ook minderjarigen hiervoor terecht. In een eerste fase wordt de eigen hormoonproductie geremd om zo de jongeren meer tijd te geven om hun gender verder te exploreren. Dit kan met puberteitsblokkers die de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (van het biologische geslacht) verhinderen op voorwaarde dat de puberteit nog niet of maar net gestart is. De meeste jongeren melden zich echter later aan, eerder op het einde van de puberteit. De reeds gevorderde ongewenste borstontwikkeling of beharing zullen dan niet meer verdwijnen met puberteitsblokkers. En aangezien deze behandeling bovendien duur en niet terugbetaald is en daarbovenop de pubertaire botopbouw blokkeert, werd er gezocht naar alternatieve behandelmogelijkheden. In Gent hebben we de eerste studies verricht met pro- en anti-androgene progestagenen. Deze middelen zitten bijvoorbeeld in de anticonceptiepil en kunnen diverse effecten hebben. Bij transjongens (vrouw naar man transgender jongeren) werd lynestrenol gebruikt, een progestageen met een licht mannelijk hormoon effect; bij transmeisjes (man naar vrouw transgender jongeren) werd cyproteron acetaat gebruikt, wat een anti-mannelijk hormoon effect heeft. Op de leeftijd van zestien jaar, voegden we hier de gewenste cross-sex hormonen aan toe (respectievelijk mannelijk en vrouwelijk hormoon). Omdat er nog geen studies bestonden die nagingen of deze behandeling effectief en veilig is in deze indicatie, hebben we in onze groep jongeren die met progestagenen behandeld werden, twee retrospectieve en één prospectieve studie verricht.
Studieopbouw: In de eerste studie gingen we na of lynestrenol bij transjongens veilig is en welke hormonale veranderingen er optreden bij gebruik van lynestrenol als monotherapie en in combinatie met testosteron. Deze studie werd recent gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift: ‘Biology of Sex Differences’. De tweede studie onderzocht dezelfde parameters bij transmeisjes die cyproteron acetaat gebruikten als monotherapie en in combinatie met oestradiol. De laatste studie onderzocht prospectief de effecten van één jaar pro- en anti-androgene progestagenen (zowel lynestrenol als cyproteron acetaat als monotherapie) op de lichaamssamenstelling en botontwikkeling.
Studie 1: Lynestrenol, in een dosis van 5 mg/dag onderdrukte de menstruatie bij ongeveer 50% van de transjongens. Bij de andere 50% waren de bloedingen doorgaans minder hevig en konden meestal onderdrukt worden met tijdelijk gebruik van de dubbele dosis. De lichaamsharen werden doorgaans mannelijker (donkerdere haren en beginnende beharing van bijvoorbeeld de onderbuik) en merkten sommigen dat ze sterker werden. Toevoeging van mannelijke hormoon versterkte deze effecten en zorgde vaak voor gezichtsbeharing. Helaas leidde het mannelijke hormoon ook tot een tijdelijke, sterke toename van acne. Geen van de jongeren had gevaarlijke bijwerkingen en ze kwamen ook niet bij in gewicht. Hormonaal was er een beperkte toename van het vrije mannelijk hormoon onder lynestrenol monotherapie. Toevoegen van een lage startdosis mannelijk hormoon leidde binnen 6 maanden tot normale jongvolwassen mannelijke hormoonspiegels. Belangrijk was wel, dat high density lipid (HDL, de goede) cholesterol sterk daalde door de behandeling met lynestrenol. Op dit moment weten we nog niet of de jongeren hierdoor later een verhoogde kans hebben op hart- en vaatziekten.
Studie 2: Gebruik van cyproteron acetaat veroorzaakte een sterke daling van de lichaamsbeharing: Meer dan de helft van de jongeren moesten zich veel minder scheren. Bij ongeveer één derde ontstond zelfs al beginnende borstontwikkeling. Na toevoegen van lage startdosis vrouwelijk hormoon werden deze effecten nog meer uitgesproken. Het bekomen borstvolume was matig en subjectief onvoldoende voor de meeste transmeisjes. Qua hormonen zagen we dat het mannelijke hormoon sterk daalde tot waarden intermediair tussen normale mannelijke en vrouwelijke waarden. Verder waren er weinig belangrijke veranderingen in het bloed waarneembaar.
Studie 3: Deze studie gaf de meest bijzondere resultaten. Progestagenen deden op minder dan 12 maanden in beide groepen jongeren de lichaamssamenstelling naar het gewenste geslacht evolueren, en dit zonder toevoeging van vrouwelijk of mannelijk hormoon, wat volgens het huidige protocol pas kan gestart worden vanaf de leeftijd van 16 jaar. De spiermassa van de transmeisjes nam af en ze kregen een vrouwelijker figuur, terwijl de transjongens meer spieren en een meer mannelijke lichaamsbouw kregen. Dit is een grote meerwaarde ten opzichte van de puberteitsblokkers en wordt door de jongeren als heel positief ervaren. Lynestrenol laat bovendien de normale botopbouw doorgaan, terwijl cyproteron acetaat in dezelfde mate de botopbouw remt als de puberteitsblokkers.
Als besluit kunnen we stellen dat de progestagenen goedkoop, veilig en effectief zijn. De puberteitsblokkers mogen dan wel sterker het eigen mannelijke of vrouwelijke hormoon onderdrukken, bij jongeren die al grotendeels door de puberteit heen zijn, heeft het geen effect op de ongewenste secundaire geslachtskenmerken. Progestagenen daarentegen bevorderen de ontwikkeling van gewenste secundaire geslachtskenmerken en lijken daardoor zelfs beter dan puberteitsblokkers bij jongeren met gevorderde puberteitsontwikkeling. Onder meer door deze studies zal terugbetaling van deze behandeling van transjongeren in België overwogen worden. Ook in andere centra over de hele wereld kunnen clinici nu een op evidentie gestoelde effectieve en betaalbare behandeling aanbieden. Zo kunnen alle jongeren in de toekomst een goede en veilige behandeling krijgen.
Verder onderzoek is echter nodig om het cardiovasculair risicoprofiel van transjongens op lange termijn in kaart te brengen en om manieren te vinden om de botopbouw bij transmeisjes te verbeteren, door bijvoorbeeld de fysieke activiteitsgraad en de calcium en vitamine D inname - die nu reeds wordt aanbevolen - te maximaliseren.
