Innovatieve immuuntherapie in huidkanker… veroorzaakt ook bijwerkingen in de schildklier!

Het melanoom is de meest agressieve huidkanker. Bij uitzaaiingen zijn chemotherapie en bestralingen weinig effectief en wordt de prognose nefast. Het melanoom kan eiwitten uitdrukken die deze kankercellen ‘onzichtbaar’ maken voor het afweersysteem waardoor de kankercellen niet geëlimineerd worden. Immuuntherapie met pembrolizumab, een immuun proteïne waarmee het eigen afweersysteem terug gestimuleerd wordt, betekende een ware innovatie. Interessant genoeg hebben onderzoekers aan de Vrije Universiteit Brussel ontdekt dat dit nieuwe medicijn veel meer doet: ook de schildklier wordt onder vuur genomen!

Immuuntherapie – wat is er zo nieuw aan?

Stimuleren van het eigen afweersysteem om ziektes te behandelen of zelfs te voorkomen, is niet nieuw. Reeds in 1796 (!) experimenteerde Edward Jenner met het eerste vaccin tegen de pokken – destijds een gevreesde aandoening. Vanwege het grote succes van wereldwijde vaccinatieprogramma’s komt deze ziekte vandaag de dag enkel nog in laboratoria voor. Vaccinatie werkt door bestanddelen van micro-organismen (bacteriën, virussen, ...) aan te bieden aan immuuncellen om ze te trainen tegen deze infectie. Minder gekend is dat het afweersysteem ook een belangrijke rol speelt in het voorkomen van kanker. Wanneer kwaadaardige cellen ontstaan in het lichaam, zal het immuunsysteem deze opsporen en elimineren. Het is jammer genoeg niet feilloos. In sommige gevallen, zoals het melanoom, kunnen tumorcellen zich ‘onzichtbaar’ maken voor het afweersysteem. Dit doen ze door een eiwitligand, Programmed Death-Ligand 1 (PD-L1), op het celoppervlak uit te drukken. Immuuncellen herkennen dit ligand met hun overeenkomende Programmed Death Receptor (PD-1) waardoor ze inactief worden! Het blokkeren van deze interactie vormde een opportuniteit als innovatieve behandeling tegen het melanoom. Jarenlang onderzoek heeft geleid tot de ontdekking van pembrolizumab, een antilichaam (= een specifieke immuun proteïne) welke de PD-L1/PD-1 interactie onmogelijk maakt. Hierdoor herkennen de immuuncellen de tumorcellen opnieuw als vijandig waardoor deze geëlimineerd wordt.

Nieuwe immuuntherapie... nieuwe bijwerkingen

Het grote nadeel van deze immuuntherapie is dat het eigen afweersysteem niet selectief gestimuleerd wordt; ook gezonde cellen worden aangevallen. Arts-Onderzoeker Jeroen de Filette van de Vrije Universiteit Brussel heeft dit onderzocht voor de schildklier. Hij bestudeerde hiervoor 99 melanoom patiënten waarbij de functie van de schildklier nauwkeurig werd opgevolgd. Dr. de Filette: “Tot onze verbazing komen bijwerkingen ter hoogte van de schildklier eigenlijk heel vaak voor. Wel 15% van deze patiënten ontwikkelen een te traag werkende schildklier. Daarnaast kent bijna één tiende een evolutie van een te snelle naar een te traag werkende schildklier – wat wijst op een ontsteking van de schildklier. Deze ontsteking in de schildklier werd verder bestudeerd met een speciale beeldvormingstechniek, waarbij een ontstekingstracer (fluorodeoxyglucose = glucose gemerkt met een niet-radioactieve fluorisotoop) werd toegediend. Wat bleek? “In de patiënten met een evolutie van een overactieve naar een onderactieve schildklier werd een sterke stapeling van deze ontstekingstracer waargenomen. Deze was niet aanwezig vóór de start van pembrolizumab. Dit bevestigd eens te meer dat we te maken hebben met een destructieve ontsteking van de schildklier.”

Verband tussen pembrolizumab en de schildklier

Het is welgekend dat een ontsteking van de schildklier - om nog onbekende redenen - ook kan voorkomen in de gewone bevolking. Vaker wordt dit gezien bij vrouwen en is het erfelijk. Hierbij kan de schildklier zowel gestimuleerd (ziekte van Graves) als vernietigd (ziekte van Hashimoto) worden. Opnieuw zijn antilichamen – lichaamseigen ditmaal – betrokken. Het verband tussen deze auto-immune schildklierziekte en de neveneffecten van pembrolizumab, werd bestudeerd door deze lichaamseigen antilichamen op te sporen in het bloed van de melanoom patiënten. “Verrassend was dat de antilichamen tegen de schildklier vaak niet te detecteren waren. Daarnaast hadden patiënten met eerdere schildklierziekte, geen verhoogd risico op bijwerkingen tijdens de behandeling met pembrolizumab. Dit zou wel eens kunnen wijzen op een nieuw mechanisme – waarbij de schildklier vooral door immuuncellen en niet door lichaamseigen antilichamen wordt aangevallen. Dit zou dus zelfs overeenstemmen met het werkingsmechanisme van pembrolizumab!”

Wat brengt de toekomst?

Een verstoorde functie van de schildklier komt vaak voor tijdens behandeling met pembrolizumab. Toedienen van schildklierhormoon is nodig bij patiënten met een te traag werkende schildklier. Het is echter van groot belang dat de behandeling met deze nieuwe immuuntherapie kan worden verdergezet. De prognose is anders bijzonder somber. De bijwerkingen ter hoogte van de schildklier zijn weliswaar frequent, maar zijn zelden ernstig en goed te behandelen. “Onze resultaten bevestigen dat de immuuntherapie veilig kan worden verdergezet, mits een goede opvolging van de schildklierfunctie tijdens deze behandeling. In toekomstige studies willen we de schildklier onderzoeken onder de microscoop. Zo kunnen we bevestigen of de hypothese klopt, dat de afweerreactie echt door geactiveerde immuuncellen in de schildklier wordt veroorzaakt.”

Het volledige artikel is na te lezen via volgende link: http://press.endocrine.org/doi/abs/10.1210/jc.2016-2300