Hoofdstuk IV: Afschaffen of Aanpassen?

Hoofdstuk IV, of de a priori regeling voor de terugbetaling van geneesmidddelen: Afschaffen of aanpassen?

Hoofdstuk IV omvat alle geneesmiddelen waar voor de terugbetaling een voorafgaande goedkeuring door de adviserend geneesheer van het ziekenfonds noodzakelijk is (ook de a priori regeling genoemd). Deze regeling is een essentieel onderdeel van het vergoedbaarheidssysteem voor geneesmiddelen in België. Geneesmiddelen in België worden voor de vergoedbaarheid ingedeeld in een aantal categorieën (A,B,C,D,E) en een aantal hoofdstukken(I,II,III,IV). Alleen de hoofdstukken I, II, en IV zijn relevant binnen deze bespreking.

Geneesmiddelen in Hoofdstuk I worden vergoed of terugbetaald voor alle indicaties die in de bijsluiter vermeld staan en er is geen controle op het voorschrift voorzien.

In Hoofdstuk II is de terugbetaling beperkt tot een aantal indicaties die op voorhand vastgelegd worden door de commissie tegemoetkoming geneesmiddelen.

Op het gebruik van deze groep kan achteraf controle uitgeoefend worden. Dit is de a posteriori controle.

De vergoeding in Hoofdstuk IV is beperkt een strikt gereglementeerd aantal indicaties en wordt enkel toegestaan na voorafgaande beoordeling en goedkeuring door de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling.

Hoofdstuk IV is oorspronkelijk ontstaan in 1994 met een aantal doelstellingen voor ogen. Enerzijds was het doel nieuwe geneesmiddelen vlugger op de markt te brengen door de terugbetaling te beperken tot die indicaties waarvoor op dat ogenblik voldoende wetenschappelijke evidentie bestond. Anderzijds was Hoofdstuk IV ook bedoeld om geneesmiddelen te reserveren voor welbepaalde ziektetoestanden. Dit kon door de terugbetaling enkel voor zeer duidelijk omschreven ziektebeelden te voorzien, voorafgaand gebruik van klassieke middelen te eisen en zeer strenge voorwaarden tot terugbetaling op te leggen. Onrechtstreeks was het ook de bedoeling aan volumebeperking en budgetbeheersing te doen voor een aantal geneesmiddelen of klassen van geneesmiddelen.

Van een hoofdstuk van ongeveer 200 bladzijden is deze categorie op bijna 20 jaar uitgegroeid tot een lijvig boekdeel van meer dan 2000 bladzijden. De forse groei weerspiegelt enerzijds de stijging in de introductie van nieuwe geneesmiddelen en nieuwe klassen van geneesmiddelen maar is anderzijds ook het gevolg van een steeds frequenter gebruik van de in Hoofdstuk IV ingebouwde beperkingen om aan budgettaire controle te doen. Dit heeft geleid tot een forse toename van de administratieve belasting en heel wat onbegrip en frustratie bij zowel artsen, patiënten als apothekers.

Het merkwaardige in deze bijna 20 jarige geschiedenis is dat er tot op heden weinig of geen wetenschappelijke evaluatie van het gebruik van Hoofdstuk IV is gebeurd en het leek ons dan ook een goed idee om hierover een thesis te maken.

Wij zijn eerst in de literatuur op zoek gegaan naar wetenschappelijke evidentie voor het gebruik van a priori controles op de terugbetaling van geneesmiddelen.

Daarna zijn we bij onze buurlanden (Frankrijk, Nederland, Duitsland, Verenigd Koninkrijk) gaan kijken hoe de terugbetaling van geneesmiddelen daar wordt geregeld.

We wilden ook alle stakeholders die in dit verhaal betrokken zijn, bevragen over dit onderwerp. Bij een aantal (patiënten, apothekers, industrie) deden we dit via een persoonlijk interview met verantwoordelijken. Bij andere groepen (huisartsen en adviserend geneesheren) peilden we met een zelfgemaakte online enquête naar de mening van beide groepen.

Uit de massa informatie die we hiermee verzamelden, maakten we de balans tussen pro en contra van Hoofdstuk IV. Tot onze verrassing wil niemand van de stakeholders een afschaffing van Hoofdstuk IV. Iedereen is het er blijkbaar over eens dat de basisprincipes behouden moeten blijven in het kader van het verantwoord voorschrijven van geneesmiddelen en het behoud van ons sociaal zekerheidsmodel.

Wel is er een quasi unanieme afkeuring voor het gebruik van Hoofdstuk IV als budgettaire noodrem. Wat bij velen als absurd en kafkaiaans overkomt.

In de thesis bespreken we een vijftal modellen van aanpassing gaande van een volledige afschaffing tot een zeer rigoureuze toepassing van de Hoofdstuk IV reglementering om finaal een eigen consensusvoorstel te maken gebaseerd op de analyse van de verzamelde informatie en besprekingen.

Ons definitief voorstel behoudt Hoofdstuk IV maar wel mits een grondige aanpassing van de reglementering die teruggrijpt naar de oorspronkelijke principes van de a priori regeling en waarbij aanpassing van de procedures, informatisering en verbeterde informatiedoorstroming de gebruiksvriendelijkheid van het systeem van Hoofdstuk IV op een hedendaags, werkbaar niveau moeten tillen.