The impact of fertility preservation on the time interval between cancer diagnosis and initiation of chemotherapy in women diagnosed with breast cancer or Hodgkin's lymphoma

Cynthia D'Hondt
In het kader van deze masterproef werd de impact van het uitvoeren van een fertiliteitspreservatie bij vrouwen met borstkanker of een Hodgkin lymfoom op het tijdsinterval tussen de kankerdiagnose en de start van de chemotherapie onderzocht. Hieruit bleek dat met de gebruikte patiënt-gerichte aanpak het uitvoeren van een vruchtbaarheidsbehandeling geen uitstel van de chemotherapie met zich meebrengt. Hiermee wordt weerwoord geboden aan de angst die hieromtrent leeft bij patiënten en artsen.

Geen uitstel chemotherapie als gevolg van vruchtbaarheidsbehandeling

Kreeg je onlangs een diagnose van kanker waarvoor chemotherapie werd voorgesteld en wil je later nog graag kinderen? Of ken je iemand in deze situatie? Niet getreurd, de wetenschap heeft de laatste jaren grote vooruitgang geboekt. Er bestaan nu allerlei mogelijkheden, reeds voor de start van de chemotherapie, om je latere kans op een kind te verhogen, zonder dat dit de kankerbehandeling hoeft uit te stellen of de kans op genezing in het gedrang brengt.

 

Wetenschappelijke vooruitgang in de oncofertiliteit

In het domein van de oncofertiliteit – de discipline die zich bezighoudt met kankerpatiënten met nog een actuele of toekomstige kinderwens – werd de laatste jaren een grote vooruitgang geboekt. Binnen de oncologie is men reeds in staat kanker in een vroeg stadium op te sporen en werden de behandelingsmogelijkheden uitgebreid en verbeterd met een hogere overlevingskans als gevolg. Binnen de fertiliteit – het domein dat zich bezighoudt met de menselijke voortplanting – zijn er steeds meer en betere behandelingen voor handen voor mensen die te kampen hebben met vruchtbaarheidsproblemen, met inbegrip van behandelingsmogelijkheden om de vruchtbaarheid te bewaren voor later, al dan niet om medische redenen.

 

Chemotherapie en vruchtbaarheidsbehandelingen

Een veelgebruikte behandeling voor kanker is chemotherapie. Deze werkt doordat het een toxisch effect heeft op snel delende cellen, zoals kankercellen. Afhankelijk van het type chemotherapie tast deze echter ook andere cellen in het menselijk lichaam aan, zoals de eicellen en zaadcellen. Dit kan aldus de vruchtbaarheidscapaciteit achteraf beperken. Om dit te voorkomen bestaan er allerlei mogelijkheden om eicellen of eierstokweefsel bij vrouwen, of zaadcellen of teelbalweefsel bij mannen, in te vriezen voor de start van de chemotherapie. Dit materiaal kan na de kankerbehandeling gebruikt worden om een zwangerschap te bekomen wanneer dit spontaan niet meer lukt. Tot op heden is deze mogelijkheid echter nog onvoldoende bekend of gaat men deze preventieve aanpak uit de weg uit angst voor uitstel van de kankerbehandeling en aldus een slechtere oncologische uitkomst en een gedaalde overlevingskans.

 

Onderzoek bij borstkankerpatiënten

Naar aanleiding van mijn masterthesis in de richting geneeskunde aan de Vrije Universiteit Brussel (VUB) voerde ik een onderzoek naar het tijdsinterval tussen de diagnose van borstkanker en de start van de chemotherapie bij vrouwen tussen 18 en 41 jaar oud, de meest voorkomende kankerdiagnose bij vrouwen binnen de reproductieve leeftijd waarvoor chemotherapie meestal noodzakelijk is. Hierbij vergeleken we 59 vrouwen die een vruchtbaarheidsbehandeling ondergingen voor de start van de chemotherapie in het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) van het Universitair Ziekenhuis (UZ) te Brussel met 59 vrouwen die in de Borstkliniek van het UZ Brussel behandeld werden zonder eerst een vruchtbaarheidsbehandeling te ondergaan. Binnen deze groep werden 58 vrouwen behandeld met neo-adjuvante chemotherapie – chemotherapie gegeven voor een heelkundige ingreep – en 60 vrouwen behandeld met adjuvante chemotherapie – chemotherapie toegediend na een heelkundige ingreep. Verschillende technieken voor de vruchtbaarheidsbehandeling werden gebruikt: invriezen van rijpe eicellen na een kuur van hormonale stimulatie of na een rijping in het laboratorium; alsook het wegnemen van (een deel van) een eierstok met invriezen van het eierstokweefsel en rijpe eicellen die gerijpt werden vanuit de bekomen onrijpe eicellen in dit weefsel. Voor de vergelijking van de tijdsintervallen in deze studie werden geschikte controlepatiënten met vergelijkbare tumortypes en behandelingsschema’s gezocht voor iedere patiënte die een fertiliteitspreservatie onderging voor de start van de chemotherapie. De controlepatiënten waren weliswaar beduidend ouder dan de patiënten die een fertiliteitspreservatie ondergingen, gezien patiënten binnen de reproductieve leeftijd quasi automatisch doorverwezen worden naar een fertiliteitscentrum.

 

Resultaten

Borstkankerpatiënten met neo-adjuvante chemotherapie

Uit dit onderzoek bleek dat borstkankerpatiënten behandeld met neo-adjuvante chemotherapie, die eerst bij een fertiliteitscentrum waren langsgegaan om eicellen, embryo’s en/of eierstokweefsel te laten invriezen, gemiddeld reeds 27 dagen na de kankerdiagnose konden starten met chemotherapie. Patiënten bij wie geen fertiliteitspreservatie was gebeurd, konden gemiddeld na 30 dagen starten met de chemotherapie, een verschil dat aldus verwaarloosbaar klein is. Dit tijdsinterval ligt tevens ver onder de aanbevolen tijdspanne van zes tot acht weken na de diagnose waarbinnen de chemotherapie zou moeten starten. Daarnaast is dit tijdsinterval eveneens kleiner dan beschreven in de literatuur, met een gemiddelde gaande van 38 tot 41 dagen voor de start van de chemotherapie.

 

Borstkankerpatiënten met adjuvante chemotherapie

Voor patiënten behandeld met chemotherapie na een heelkundige ingreep gelden gelijkaardige resultaten. De tijd tussen de diagnose en de start van de chemotherapie betrof gemiddeld 57 dagen bij patiënten die een vruchtbaarheidsbehandeling ondergingen (39 dagen na de heelkundige ingreep) en 61 dagen bij patiënten die dit niet deden (37 dagen na de heelkundige ingreep), opnieuw een verwaarloosbaar klein verschil. Ook hier liggen de resultaten binnen de aanbevolen tijdspanne van acht weken volgens het Belgische Federaal KennisCentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en van twee tot zes weken volgens de European Society for Medical Oncology (ESMO) tussen het moment van de heelkunde en de start van de chemotherapie. Onze cijfers liggen bovendien ook onder het gemiddelde beschreven in de literatuur gaande van 67 tot 87 dagen tussen het moment van de kankerdiagnose en de start van de chemotherapie.

 

Enkele bemerkingen

Voorzichtigheid is wel geboden gezien het slechts om een onderzoek in één Belgisch ziekenhuis gaat met een relatief beperkt aantal patiënten. Hoewel deze cijfers reeds veelbelovend zijn, zou een grootschaliger onderzoek noodzakelijk zijn om een breder en representatiever beeld te krijgen.

Daarnaast stelt zich de vraag, gezien het benodigde tijdsinterval voor de start van de chemotherapie sterk onder het aanbevolen tijdsinterval gelegen is, of dit resulteert in een betere oncologische uitkomst of dat hier nog tijd beschikbaar is voor het uitvoeren van een andere of extra vruchtbaarheidsbehandeling om de reproductieve kansen te vergroten.

 

Conclusie

De start van de chemotherapie bij vrouwen met borstkanker wordt niet uitgesteld door het uitvoeren van een vruchtbaarheidsbehandeling. Gelijkaardige resultaten zijn te verwachten voor andere kankerdiagnoses. Ook voor mannen en kinderen getroffen door kanker bestaan er opties ter bewaring van de vruchtbaarheid. Vraag naar de mogelijkheden bij uw behandelend geneesheer of maak een afspraak in een fertiliteitscentrum. Geef de moed niet op!

Bibliografie

 

1.             Woodruff T, Ann Snyder K. Oncofertility Fertility Preservation for Cancer Survivors. Boston, MA: Springer; 2007.

2.             Cancer burden in Belgium 2004-2013. Brussels: Belgian Cancer Registry; 2015.

3.             Haematological malignancies in Belgium. Brussels: Belgian Cancer Registry; 2015.

4.             Meirow D, Nugent D. The effects of radiotherapy and chemotherapy on female reproduction. Hum Reprod Update. 2001;7(6):535-43.

5.             Deshpande NA, Braun IM, Meyer FL. Impact of fertility preservation counseling and treatment on psychological outcomes among women with cancer: A systematic review. Cancer. 2015;121(22):3938-47.

6.             Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013;31(19):2500-10.

7.             Follows GA, Ardeshna KM, Barrington SF, Culligan DJ, Hoskin PJ, Linch D, et al. Guidelines for the first line management of classical Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2014;166(1):34-49.

8.             Richter D, Geue K, Sender A, Paasch U, Brahler E, Stobel-Richter Y, et al. Medical consultations about fertility preservation with haematological patients of childbearing age: A qualitative study. Eur J Oncol Nurs. 2016;21:146-52.

9.             Paluch-Shimon S, Pagani O, Partridge AH, Abulkhair O, Cardoso MJ, Dent RA, et al. ESO-ESMO 3rd international consensus guidelines for breast cancer in young women (BCY3). Breast. 2017;35:203-17.

10.           Salama M, Isachenko V, Isachenko E, Rahimi G, Mallmann P. Advances in fertility preservation of female patients with hematological malignancies. Expert Rev Hematol. 2017;10(11):951-60.

11.           Segers I, Mateizel I, Van Moer E, Smitz J, Tournaye H, Verheyen G, et al. In vitro maturation (IVM) of oocytes recovered from ovariectomy specimens in the laboratory: a promising "ex vivo" method of oocyte cryopreservation resulting in the first report of an ongoing pregnancy in Europe. J Assist Reprod Genet. 2015;32(8):1221-31.

12.           Creux H, Monnier P, Son WY, Tulandi T, Buckett W. Immature oocyte retrieval and in vitro oocyte maturation at different phases of the menstrual cycle in women with cancer who require urgent gonadotoxic treatment. Fertil Steril. 2017;107(1):198-204.

13.           Grynberg M, Poulain M, le Parco S, Sifer C, Fanchin R, Frydman N. Similar in vitro maturation rates of oocytes retrieved during the follicular or luteal phase offer flexible options for urgent fertility preservation in breast cancer patients. Hum Reprod. 2016;31(3):623-9.

14.           Senra JC, Roque M, Talim MCT, Reis FM, Tavares RLC. Gonadotropin-releasing hormone agonists for ovarian protection during cancer chemotherapy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017.

15.           Huser M, Smardova L, Janku P, Crha I, Zakova J, Stourac P, et al. Fertility status of Hodgkin lymphoma patients treated with chemotherapy and adjuvant gonadotropin-releasing hormone analogues. J Assist Reprod Genet. 2015;32(8):1187-93.

16.           Abe A, Kuwahara A, Iwasa T, Nishimura M, Irahara M. A survey on fertility management in young women of reproductive age treated with chemotherapy. Int J Clin Oncol. 2016;21(6):1183-90.

17.           Gold M, Dunn LB, Phoenix B, Paul SM, Hamolsky D, Levine JD, et al. Co-occurrence of anxiety and depressive symptoms following breast cancer surgery and its impact on quality of life. Eur J Oncol Nurs. 2016;20:97-105.

18.           Madrigrano A, Westphal L, Wapnir I. Egg retrieval with cryopreservation does not delay breast cancer treatment. Am J Surg. 2007;194(4):477-81.

19.           Baynosa J, Westphal LM, Madrigrano A, Wapnir I. Timing of breast cancer treatments with oocyte retrieval and embryo cryopreservation. J Am Coll Surg. 2009;209(5):603-7.

20.           Lee S, Ozkavukcu S, Heytens E, Moy F, Oktay K. Value of early referral to fertility preservation in young women with breast cancer. J Clin Oncol. 2010;28(31):4683-6.

21.           Kim J, Oktay K, Gracia C, Lee S, Morse C, Mersereau JE. Which patients pursue fertility preservation treatments? A multicenter analysis of the predictors of fertility preservation in women with breast cancer. Fertil Steril. 2012;97(3):671-6.

22.           Jenninga E, Louwe LA, Peters AA, Nortier JW, Hilders CG. Timing of fertility preservation procedures in a cohort of female patients with cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012;160(2):170-3.

23.           Graham PJ, Brar MS, Foster T, McCall M, Bouchard-Fortier A, Temple W, et al. Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer, Is Practice Changing? A Population-Based Review of Current Surgical Trends. Ann Surg Oncol. 2015;22(10):3376-82.

24.           Donnez J, Dolmans MM. Fertility Preservation in Women. N Engl J Med. 2017;377(17):1657-65.

25.           Cakmak H, Katz A, Cedars MI, Rosen MP. Effective method for emergency fertility preservation: random-start controlled ovarian stimulation. Fertil Steril. 2013;100(6):1673-80.

26.           Pereira N, Voskuilen-Gonzalez A, Hancock K, Lekovich JP, Schattman GL, Rosenwaks Z. Random-start ovarian stimulation in women desiring elective cryopreservation of oocytes. Reprod Biomed Online. 2017;35(4):400-6.

27.           Chien AJ, Chambers J, McAuley F, Kaplan T, Letourneau J, Hwang J, et al. Fertility preservation with ovarian stimulation and time to treatment in women with stage II-III breast cancer receiving neoadjuvant therapy. Breast Cancer Res Treat. 2017;165(1):151-9.

28.           Letourneau JM, Sinha N, Wald K, Harris E, Quinn M, Imbar T, et al. Random start ovarian stimulation for fertility preservation appears unlikely to delay initiation of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Hum Reprod. 2017;32(10):2123-9.

29.           Srikanthan A, Amir E, Warner E. Does a dedicated program for young breast cancer patients affect the likelihood of fertility preservation discussion and referral? Breast. 2016;27:22-6.

30.           Harel S, Ferme C, Poirot C. Management of fertility in patients treated for Hodgkin's lymphoma. Haematologica. 2011;96(11):1692-9.

31.           Behringer K, Mueller H, Goergen H, Thielen I, Eibl AD, Stumpf V, et al. Gonadal function and fertility in survivors after Hodgkin lymphoma treatment within the German Hodgkin Study Group HD13 to HD15 trials. J Clin Oncol. 2013;31(2):231-9.

32.           van der Kaaij MA, Heutte N, Meijnders P, Abeilard-Lemoisson E, Spina M, Moser EC, et al. Premature ovarian failure and fertility in long-term survivors of Hodgkin's lymphoma: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group and Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte Cohort Study. J Clin Oncol. 2012;30(3):291-9.

33.           De Vos M, Smitz J, Woodruff TK. Fertility preservation in women with cancer. Lancet. 2014;384(9950):1302-10.

34.           Hudson JN, Stanley NB, Nahata L, Bowman-Curci M, Quinn GP. New Promising Strategies in Oncofertility. Expert Rev Qual Life Cancer Care. 2017;2(2):67-78.

35.           Smith EC, Ziogas A, Anton-Culver H. Delay in surgical treatment and survival after breast cancer diagnosis in young women by race/ethnicity. JAMA Surgery. 2013;148(6):516-23.

36.           Sanford RA, Lei X, Giordano SH, Tripathy D, Barcenas CH, Chavez-Mac Gregor M. Impact of delayed neoadjuvant systemic chemotherapy on survival outcomes in breast cancer patients. Journal of Clinical Oncology. 2016;34(15_suppl):1038-.

37.           Wildiers H, Stordeur S, Vlayen J, Scholten R, van de Wetering F, Bourgain C, et al. Breast cancer in women: diagnosis, treatment and follow-up. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2013. KCE Reports 143 – 3rd EDITION. D/2013/10.273/38.

38.           Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015;26 Suppl 5:v8-30.

39.           Gagliato Dde M, Gonzalez-Angulo AM, Lei X, Theriault RL, Giordano SH, Valero V, et al. Clinical impact of delaying initiation of adjuvant chemotherapy in patients with breast cancer. J Clin Oncol. 2014;32(8):735-44.

40.           Chavez-MacGregor M, Clarke CA, Lichtensztajn DY, Giordano SH. Delayed Initiation of Adjuvant Chemotherapy Among Patients With Breast Cancer. JAMA Oncol. 2016;2(3):322-9.

41.           Diaz-Garcia C, Domingo J, Garcia-Velasco JA, Herraiz S, Mirabet V, Iniesta I, et al. Oocyte vitrification versus ovarian cortex transplantation in fertility preservation for adult women undergoing gonadotoxic treatments: a prospective cohort study. Fertil Steril. 2018;109(3):478-85.e2.

42.           Hoppe RT, Advani RH, Ai WZ, Ambinder RF, Aoun P, Bello CM, et al. Hodgkin Lymphoma Version 1.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(5):608-38.

43.           Skoetz N, Will A, Monsef I, Brillant C, Engert A, von Tresckow B. Comparison of first-line chemotherapy including escalated BEACOPP versus chemotherapy including ABVD for people with early unfavourable or advanced stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5:Cd007941.

Universiteit of Hogeschool
Master of Medicine in de geneeskunde
Publicatiejaar
2018
Promotor(en)
Prof. Dr. Michel De Vos; Dr. Marian Vanhoeij
Kernwoorden