Hypospadias repair in adults: are the results different in comparison with children? Identification of prognostic factors

Lander Heyerick
Deze thesis onderzocht hoeveel en welke complicaties zich voordoen bij volwassen patiënten die geopereerd werden voor hypospadie. Uit de resultaten blijkt dat opereren op volwassen leeftijd gepaard gaat met meer complicaties in vergelijking met opereren op kinderleeftijd. Daarenboven kunnen complicaties zich tot meer dan tien jaar na een operatie ontwikkelen, wat een lange termijnopvolging van deze patiënten rechtvaardigt.

Problems down under: waarom sommige penissen goed opgevolgd moeten worden

De meeste mannen (en vrouwen) beschouwen de penis als een bron van plezier. Toch is dat voor sommigen niet het geval. Er bestaan namelijk een hoop aandoeningen van de penis die voor ernstige problemen kunnen zorgen en de levenskwaliteit van mannen grondig kunnen verstoren. Een vaak voorkomend voorbeeld van zo’n aandoening is hypospadie.

Hypospadie is de wetenschappelijke benaming van een aangeboren aandoening waarbij de plasbuis niet op de tip van de eikel uitmondt, maar ergens lager op de penis. Meestal ontbreekt er ook een deel van de voorhuid en is er sprake van een kromstand. Omdat de afwijkingen al vanaf de geboorte aanwezig zijn, wordt de diagnose vaak vroeg in het leven gesteld. Hoewel er in sommige milde gevallen geen behandeling noodzakelijk is, willen ouders vaak een operatie voor hun zoon om de afwijking te herstellen. De meeste hypospadiepatiënten worden daarom geopereerd tijdens de kindertijd.

Hypospadie: een aangeboren aandoening van de penis.

Moeilijke operatie met kans op complicaties

Bij zo’n operatie wordt een extra stuk plasbuis aangelegd zodat die op de tip van de eikel kan uitmonden. Tegelijkertijd wordt de kromstand verholpen. Op deze manier krijgen de meeste patiënten na een of twee ingrepen een cosmetische standaardpenis die ook normaal functioneert. Helaas kunnen patiënten na de operatie ook complicaties ontwikkelen. Het gaat dan bijvoorbeeld om een gaatje dat zich tussen de huid en de nieuwe plasbuis bevindt of om een vernauwing van die plasbuis. In beide gevallen is een extra ingreep noodzakelijk.

Bij kinderen is er al veel onderzoek gedaan naar het optreden van complicaties na een operatie voor hypospadie. Toch moeten sommige patiënten ook op volwassen leeftijd nog operaties ondergaan om complicaties van eerdere, gefaalde ingrepen te herstellen. In uitzonderlijke gevallen worden patiënten zelfs pas op volwassen leeftijd voor de eerste keer geopereerd. Voornamelijk patiënten met milde gevallen van hypospadie ondergaan in eerste instantie geen ingreep omdat de aandoening hen weinig last bezorgt. Op latere leeftijd beslissen ze dan toch om zich te laten opereren.

Meer complicaties bij volwassenen

Aangezien er weinig bekend is over volwassen hypospadiepatiënten, is er tijdens dit onderzoek bestudeerd hoeveel complicaties zich bij deze patiëntengroep voordoen. In totaal deden 65 mannen mee aan het onderzoek. De resultaten zijn zorgwekkend: slechts 36 procent van alle operaties bij deze volwassenen heeft niet geleid tot complicaties. Dat staat in schril contrast met eerder gevoerd onderzoek bij kinderen, waarbij gemiddeld 64 procent van alle operaties succesvol blijkt te zijn. Gelukkig ziet men dat hoe meer operaties een volwassen patiënt ondergaat, hoe meer kans hij heeft om later geen complicaties meer te ontwikkelen. Toch zullen uiteindelijk slechts 64 procent van de volwassenen een gunstig resultaat bekomen na hun laatste operatie. Bij kinderen bedraagt dat 84 procent.

Bovendien blijkt uit verdere analyse van deze resultaten dat complicaties zich tot lang na de operatie kunnen ontwikkelen. Gemiddeld gezien worden complicaties twee jaar na de operatie opgemerkt. Toch worden in sommige gevallen complicaties pas na meer dan tien jaar ontdekt.

Artsen trekken aan de alarmbel

De resultaten van dit onderzoek bieden belangrijke nieuwe inzichten in hoe de lange termijnopvolging van hypospadiepatiënten georganiseerd moet worden. Momenteel worden patiënten op zes weken en op zes maanden na de ingreep terug op consultatie verwacht om eventuele problemen op te sporen. Als de patiënt geopereerd werd vooraleer hij zindelijk was, worden ook op vier- en op zevenjarige leeftijd afspraken ingepland om de plasstraal te beoordelen. Tot slot komen patiënten na de puberteit, meestal rond de leeftijd van veertien à vijftien jaar, nog een laatste keer op consultatie. Eventuele problemen worden dan besproken, waarbij er ook aandacht is voor de erecties van de patiënt. Als er geen problemen zijn, worden geen vervolgafspraken meer gepland. Toch tonen de resultaten van dit onderzoek aan dat ook tijdens het volwassen leven verdere opvolging voor sommige patiënten nodig blijft.

Nu de wachttijd om een specialist te consulteren soms meerdere maanden bedraagt, valt een stelselmatige opvolging van alle hypospadiepatiënten niet te organiseren, noch te verantwoorden. Hypospadiepatiënten moeten echter wel optimaal geïnformeerd worden over hun situatie. Zo moeten ze beseffen dat er een risico bestaat op laattijdige complicaties. Daarenboven moet het voor hen mogelijk zijn om vroegtijdig doorverwezen te worden naar de uroloog. Een snelle doorverwijzing is belangrijk, want hoe langer een complicatie onbehandeld blijft, hoe moeilijker het wordt om ze te herstellen.

Ook de huisarts kan hierin een cruciale rol spelen. Hij of zij is het eerste aanspreekpunt waarop patiënten een beroep kunnen doen. Het vroegtijdig (h)erkennen van problemen die mogelijk een gevolg zijn van eerdere operaties kan zorgen voor een laagdrempelige en gerichte verwijzing naar de uroloog.

Waarom uitstellen geen goed idee is

In veel medische specialismen wordt de laatste jaren een trend gezien waarin de behandeling van sommige niet-levensbedreigende aandoeningen bij minderjarige patiënten wordt uitgesteld. Ouders moeten namelijk vaak beslissingen nemen over de behandeling van hun minderjarig, niet-wilsbekwaam kind. Door de behandeling uit te stellen totdat de patiënt wilsbekwaam is, kan hij zelf beslissen of hij de behandeling al dan niet wenst te ondergaan. Dezelfde trend heeft zich de laatste jaren ook ingezet bij de behandeling van hypospadiepatiënten. De resultaten van dit onderzoek wijzen er echter op dat een operatie voor hypospadie uitstellen tot op volwassen leeftijd geen goed idee is.

Geneeskunde is een wetenschap in voortdurende evolutie. Nieuwe ontdekkingen leiden tot een meer zorgvuldige diagnosestelling en tot betere therapieën. De nieuwe inzichten uit dit onderzoek moeten ervoor zorgen dat ook patiënten met hypospadie door een doeltreffende aanpak ten volle kunnen genieten van hun geslachtsorgaan.

Bibliografie

1.         Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH. Development of External Genitalia. In: Hyde M, Gruliow R, editors. Human Embryology. fourth ed 2009. p. 521-35.

2.         Mouriquand PDE, Demède D, Gorduza D, Mure P-Y. Hypospadias.  Pediatric Urology (Second Edition). Philadelphia: W.B. Saunders; 2010. p. 526-43.

3.         Snodgrass W, Macedo A, Hoebeke P, Mouriquand PD. Hypospadias dilemmas: a round table. J Pediatr Urol. 2011;7(2):145-57.

4.         Hoebeke P, Van Laecke E, De Boe V, Groen LA. Kinderurologie. In: Hoebeke P, Michielsen D, De Wachter S, editors. Urologie: Uitgeverij Academia Press; 2017. p. 17-48.

5.         Kraft KH, Shukla AR, Canning DA. Hypospadias. Urol Clin North Am. 2010;37(2):167-81.

6.         Harris P, Merer DM, Palmer LS, Menasse-Palmer L. Hypospadias. In: Bernstein D, Shelov SP, editors. Pediatrics1996. p. 324-6.

7.         van der Zanden LF, van Rooij IA, Feitz WF, Franke B, Knoers NV, Roeleveld N. Aetiology of hypospadias: a systematic review of genes and environment. Hum Reprod Update. 2012;18(3):260-83.

8.         Natali A. Tipi di ipospadia (Classificazione): Alessandro Natali;  [cited 2016 8 November]. Available from: www.profnatali.it.

9.         Tekgül S, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman JM, Radmayr C, et al. Paediatric Urology Guidelines: European Association of Urology;  [cited 2016 8 November]. Available from: http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#1.

10.       Orkiszewski M. A standardized classification of hypospadias. J Pediatr Urol. 2012;8(4):410-4.

11.       Malone P. Commentary to "A standardized classification of hypospadias". J Pediatr Urol. 2012;8(4):415.

12.       Springer A, van den Heijkant M, Baumann S. Worldwide prevalence of hypospadias. J Pediatr Urol. 2016;12(3):152 e1-7.

13.       Kraft KH, Shukla AR, Canning DA. Proximal hypospadias. ScientificWorldJournal. 2011;11:894-906.

14.       Yamada G, Satoh Y, Baskin LS, Cunha GR. Cellular and molecular mechanisms of development of the external genitalia. Differentiation: International Society of Differentiation; 2003.

15.       Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH. Larsen's Human Embryology, 4th Edition. Churchill Livingstone; 2008.

16.       Hutson JM. Cryptorchidism and Hypospadias. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Grossman A, Hershman JM, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA)2000.

17.       Li Y, Sinclair A, Cao M, Shen J, Choudhry S, Botta S, et al. Canalization of the urethral plate precedes fusion of the urethral folds during male penile urethral development: the double zipper hypothesis. J Urol. 2015;193(4):1353-59.

18.       D'herde K. Ontwikkeling van het Genitaal Stelsel.  Blok 4 Voortplanting en Seksualiteit: Embryologie en Anatomie 2015. p. 59-69.

19.       Kurzrock EA, Baskin LS, Cunha GR. Ontogeny of the male urethra: theory of endodermal differentiation. Differentiation. 1999;64(2):115-22.

20.       Hadidi AT, Roessler J, Coerdt W. Development of the human male urethra: a histochemical study on human embryos. J Pediatr Surg. 2014;49(7):1146-52.

21.       Montag S, Palmer LS. Abnormalities of penile curvature: chordee and penile torsion. ScientificWorldJournal. 2011;11:1470-8.

22.       Chen MJ, Macias CG, Gunn SK, Dietrich JE, Roth DR, Schlomer BJ, et al. Intrauterine growth restriction and hypospadias: is there a connection? Int J Pediatr Endocrinol. 2014;2014(1):20.

23.       Kalfa N, Philibert P, Sultan C. Is hypospadias a genetic, endocrine or environmental disease, or still an unexplained malformation? Int J Androl. 2009;32(3):187-97.

24.       Fredell L, Kockum I, Hansson E, Holmner S, Lundquist L, Lackgren G, et al. Heredity of hypospadias and the significance of low birth weight. J Urol. 2002;167(3):1423-7.

25.       Kalfa N, Philibert P, Baskin LS, Sultan C. Hypospadias: interactions between environment and genetics. Mol Cell Endocrinol. 2011;335(2):89-95.

26.       Hiort O. Long-term management of patients with disorders of sex development (DSD). Ann Endocrinol (Paris). 2014;75(2):64-6.

27.       Hughes I. How should we classify intersex disorders? J Pediatr Urol. 2010;6(5):447-8.

28.       Thankamony A, Lek N, Carroll D, Williams M, Dunger DB, Acerini CL, et al. Anogenital distance and penile length in infants with hypospadias or cryptorchidism: comparison with normative data. Environ Health Perspect. 2014;122(2):207-11.

29.       Hsieh MH, Eisenberg ML, Hittelman AB, Wilson JM, Tasian GE, Baskin LS. Caucasian male infants and boys with hypospadias exhibit reduced anogenital distance. Hum Reprod. 2012;27(6):1577-80.

30.       Klip H, Verloop J, van Gool JD, Koster ME, Burger CW, van Leeuwen FE, et al. Hypospadias in sons of women exposed to diethylstilbestrol in utero: a cohort study. Lancet. 2002;359(9312):1102-7.

31.       Carbone P, Giordano F, Nori F, Mantovani A, Taruscio D, Lauria L, et al. The possible role of endocrine disrupting chemicals in the aetiology of cryptorchidism and hypospadias: a population-based case-control study in rural Sicily. Int J Androl. 2007;30(1):3-13.

32.       Beleza-Meireles A, Omrani D, Kockum I, Frisen L, Lagerstedt K, Nordenskjold A. Polymorphisms of estrogen receptor beta gene are associated with hypospadias. J Endocrinol Invest. 2006;29(1):5-10.

33.       Urology Care Foundation. How is hypospadias treated? : Urology Care Foundation; 2005 [cited 2016 8 November]. Available from: www.urologyhealth.org.

34.       Peretz D, Westreich M. Pseudo-iatrogenic hypospadias: the megameatus intact-prepuce hypospadias variant. Plast Reconstr Surg. 2003;111(3):1182-5.

35.       Kliegman RM, Jenson HB, Marcdante KJ, Behrman RE. Anomalies of the Penis. In: Schmitt W, Mahon J, editors. Nelson Essentials of Pediatrics. 5th ed. p. 767-70.

36.       Jacobsen AS, Dator D, Torres CM, Florentino A, Tekgul S, Yoshino K, et al. Pediatric Varicocele, Micropenis, Buried and Webbed Penis, Penile Torsion, Diphallia, Penoscrotal Transposition, and Aphallia. In: deVries CR, Nijman R, editors. Congenital Anomalies in Children. Vancouver: Société Internationale d'Urologie; 2013. p. 177-216.

37.       Bhat A. General considerations in hypospadias surgery. Indian J Urol. 2008;24(2):188-94.

38.       Aigrain Y, Cheikhelard A, Lottmann H, Lortat-Jacob S. Hypospadias: surgery and complications. Horm Res Paediatr. 2010;74(3):218-22.

39.       Perlmutter AE, Morabito R, Tarry WF. Impact of patient age on distal hypospadias repair: a surgical perspective. Urology. 2006;68(3):648-51.

40.       Subramaniam R, Spinoit AF, Hoebeke P. Hypospadias repair: an overview of the actual techniques. Semin Plast Surg. 2011;25(3):206-12.

41.       Malik RD, Liu DB. Survey of pediatric urologists on the preoperative use of testosterone in the surgical correction of hypospadias. J Pediatr Urol. 2014;10(5):840-3.

42.       Netto JM, Ferrarez CE, Schindler Leal AA, Tucci S, Jr., Gomes CA, Barroso U, Jr. Hormone therapy in hypospadias surgery: a systematic review. J Pediatr Urol. 2013;9(6 Pt B):971-9.

43.       Wright I, Cole E, Farrokhyar F, Pemberton J, Lorenzo AJ, Braga LH. Effect of preoperative hormonal stimulation on postoperative complication rates after proximal hypospadias repair: a systematic review. J Urol. 2013;190(2):652-59.

44.       Gorduza DB, Gay CL, de Mattos ESE, Demede D, Hameury F, Berthiller J, et al. Does androgen stimulation prior to hypospadias surgery increase the rate of healing complications? - A preliminary report. J Pediatr Urol. 2011;7(2):158-61.

45.       Baskin LS, Hinman FJ. Vascularized Flaps for Hypospadias Repair. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 83-100.

46.       Snodgrass W, Bush N. Tubularized Incised Plate for Distal and Proximal Primary Hypospadias Repair. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 65-82.

47.       Bar Yosef Y, Binyamini J, Matzkin H, Ben-Chaim J. Midline dorsal plication technique for penile curvature repair. J Urol. 2004;172(4 Pt 1):1368-9.

48.       Jednak R, Hernandez N, Spencer Barthold J, Gonzalez R. Correcting chordee without hypospadias and with deficient ventral skin: a new technique. BJU Int. 2001;87(6):528-30.

49.       Snodgrass W, Yucel S. Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair. J Urol. 2007;177(2):698-702.

50.       Snodgrass WT. Tubularized incised plate hypospadias repair: indications, technique, and complications. Urology. 1999;54(1):6-11.

51.       Hofer MD, Han JS, Gonzalez CM. Full-Thickness Skin Grafts for Hypospadias Repair. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 101-18.

52.       Djordjevic ML, Stojanovic B. Combined Flaps and Grafts Urethroplasty in Severe Hypospadias Repair. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 149-60.

53.       McLorie G, Joyner B, Herz D, McCallum J, Bagli D, Merguerian P, et al. A prospective randomized clinical trial to evaluate methods of postoperative care of hypospadias. J Urol. 2001;165(5):1669-72.

54.       Van Savage JG, Palanca LG, Slaughenhoupt BL. A prospective randomized trial of dressings versus no dressings for hypospadias repair. J Urol. 2000;164(3 Pt 2):981-3.

55.       Hakim S, Merguerian PA, Rabinowitz R, Shortliffe LD, McKenna PH. Outcome analysis of the modified Mathieu hypospadias repair: comparison of stented and unstented repairs. J Urol. 1996;156(2 Pt 2):836-8.

56.       Springer A, Krois W, Horcher E. Trends in hypospadias surgery: results of a worldwide survey. Eur Urol. 2011;60(6):1184-9.

57.       Kojovic VL, Bizic MR, Djordjevic ML. Non-Urethral Complications after Hypospadias Repair. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 179-96.

58.       Al-Salem A. Hypospadias.  An Illustrated Guide to Pediatric Surgery. Switzerland: Springer International Publishing; 2014. p. 545-57.

59.       Palminteri E, Berdondini E, Di Pierro GB. Urethral Reconstruction after Failed Hypospadias Repair. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 161-78.

60.       Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M. Clinical outcome and quality of life assessment in patients treated with perineal urethrostomy for anterior urethral stricture disease. J Urol. 2009;182(2):548-57.

61.       Djakovic N, Kuehhas FE. Hypospadias: Anatomy and Etiology. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 1-10.

62.       Bhat A, Bhat M, Kumar V, Kumar R, Mittal R, Saksena G. Comparison of variables affecting the surgical outcomes of tubularized incised plate urethroplasty in adult and pediatric hypospadias. J Pediatr Urol. 2016;12(2):108 e1-7.

63.       Hatipoglu NK, Bodakci MN, Soylemez H, Sancaktutar AA, Atar M, Penbegul N, et al. Tubularized incised plate repair in circumcised adults. Med Glas (Zenica). 2013;10(2):316-20.

64.       Barbagli G, De Angelis M, Palminteri E, Lazzeri M. Failed hypospadias repair presenting in adults. Eur Urol. 2006;49(5):887-94; discussion 95.

65.       Eswara JR, Geminiani J, Brandes SB. Hypospadias Cripple: Challenges and Limits. In: Djordjevic ML, editor. Hypospadias Surgery: Challenges and Limits. New York: Nova Science Publishers, Inc.; 2014. p. 197-212.

66.       Andrews HO, Nauth-Misir R, Shah PJ. Iatrogenic hypospadias--a preventable injury? Spinal Cord. 1998;36(3):177-80.

67.       Garg G, Baghele V, Chawla N, Gogia A, Kakar A. Unusual complication of prolonged indwelling urinary catheter - iatrogenic hypospadias. J Family Med Prim Care. 2016;5(2):493-4.

68.       Snodgrass WT. Assessing outcomes of hypospadias surgery. J Urol. 2005;174(3):816-7.

69.       Gonzalez R, Ludwikowski BM. Importance of urinary flow studies after hypospadias repair: a systematic review. Int J Urol. 2011;18(11):757-61.

70.       Barry MJ, Fowler FJ, Jr., O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol. 1992;148(5):1549-57; discussion 64.

71.       Nuininga JE, RP DEG, Verschuren R, Feitz WF. Long-term outcome of different types of 1-stage hypospadias repair. J Urol. 2005;174(4 Pt 2):1544-8; discussion 8.

72.       Myers JB, McAninch JW, Erickson BA, Breyer BN. Treatment of adults with complications from previous hypospadias surgery. J Urol. 2012;188(2):459-63.

73.       Senkul T, Karademir K, Iseri C, Erden D, Baykal K, Adayener C. Hypospadias in adults. Urology. 2002;60(6):1059-62.

74.       Hensle TW, Tennenbaum SY, Reiley EA, Pollard J. Hypospadias repair in adults: adventures and misadventures. J Urol. 2001;165(1):77-9.

75.       Adayener C, Akyol I. Distal hypospadias repair in adults: the results of 97 cases. Urol Int. 2006;76(3):247-51.

76.       Snodgrass W, Villanueva C, Bush N. Primary and reoperative hypospadias repair in adults--are results different than in children? J Urol. 2014;192(6):1730-3.

77.       Dodson JL, Baird AD, Baker LA, Docimo SG, Mathews RI. Outcomes of delayed hypospadias repair: implications for decision making. J Urol. 2007;178(1):278-81.

78.       Spinoit AF, Poelaert F, Groen LA, Van Laecke E, Hoebeke P. Hypospadias repair at a tertiary care center: long-term followup is mandatory to determine the real complication rate. J Urol. 2013;189(6):2276-81.

79.       Spinoit AF, Poelaert F, Van Praet C, Groen LA, Van Laecke E, Hoebeke P. Grade of hypospadias is the only factor predicting for re-intervention after primary hypospadias repair: a multivariate analysis from a cohort of 474 patients. J Pediatr Urol. 2015;11(2):70 e1-6.

80.       van der Toorn F, de Jong TP, de Gier RP, Callewaert PR, van der Horst EH, Steffens MG, et al. Introducing the HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation)-score: a validation study of an objective scoring system for evaluating cosmetic appearance in hypospadias patients. J Pediatr Urol. 2013;9(6 Pt B):1006-16.

81.       Weber DM, Landolt MA, Gobet R, Kalisch M, Greeff NK. The Penile Perception Score: an instrument enabling evaluation by surgeons and patient self-assessment after hypospadias repair. J Urol. 2013;189(1):189-93.

82.       Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology. 1997;49(6):822-30.

83.       Holland AJ, Smith GH, Ross FI, Cass DT. HOSE: an objective scoring system for evaluating the results of hypospadias surgery. BJU Int. 2001;88(3):255-8.

84.       Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust. International prostate symptom score (IPSS): Royal United Hospitals Bath NHS Foundation Trust; 2017 [cited 2017 11 November]. Available from: http://www.ruh.nhs.uk/patients/Urology/documents/patient_leaflets/Form_….

85.       Nederlands Huisartsen Genootschap. Vragenlijst voor plasklachten bij mannen (IPSS): Nederlands Huisartsen Genootschap; 2013 [cited 2017 11 November]. Available from: https://www.hammershuisartsen.nl/files/vragenlijst_plasklachten.pdf.

86.       Weber DM, Schonbucher VB, Landolt MA, Gobet R. The Pediatric Penile Perception Score: an instrument for patient self-assessment and surgeon evaluation after hypospadias repair. J Urol. 2008;180(3):1080-4; discussion 4.

Universiteit of Hogeschool
Master of Medicine in de Geneeskunde
Publicatiejaar
2018
Promotor(en)
Prof. Dr. Piet Hoebeke en Dr. Anne-Françoise Spinoit
Kernwoorden