Evolutie van de heelkundige van halsslagaderstenosen

Gilles Soenens Nathalie Moreels Frank Vermassen
Halsslagadervernauwing verhoogt het risico op TIA (transiënt ischemisch aanval) en beroerte. Een heelkundige ingreep kan worden uitgevoerd om dat risico in te perken. De laatste jaren is de indicatiestelling en timing voor behandeling van halsslagadervernauwing sterk gewijzigd, dit moet leiden tot een vermindering van lange termijn risico op beroerte.

Beroerte door halsslagadervernauwing, evoluties in heelkundige behandeling

Stel u voor: plots is uw volledige rechterzijde verlamd en gaat spreken niet meer. Hoe kan dat? Wat kan u er aan doen? Zo goed als iedereen is geïntrigreerd door ziekte en gezondheid. Als u meer wil weten is deze scriptie zeker iets u.

Halsslagaderstenose: definitie, oorzaak en mogelijke gevolgen

Een halsslagaderstenose is een vernauwing van de halsslagader van 50% of meer. De vernauwing is het gevolg van atherosclerose waarbij er afzetting van cholesterol en ontstekingsstoffen plaatsvindt ter hoogte van de vaatwand. Risicofactoren zijn ouderdom, obesitas, roken, diabetes mellitus, te hoge cholesterol, hoge bloeddruk en te weinig beweging.

Atherosclerose verkleint de diameter van slagaders door vorming van een plaque tegen de vaatwand. Soms ontstaan er scheurtjes in deze plaque, dan wordt een bloedprop gevormd die de bloedstroom van de halsslagader naar de hersenen blokkeert. Er kunnen ook stukken plaque losschieten die dan hogerop in de kleinere bloedvaten van de hersenen vast komen te zitten. Op beide manieren krijgt het hersengebied dat bevloeid wordt door het dichtzittende bloedvat geen zuurstof en voedingsstoffen meer. De functie valt weg en dan spreekt men van beroerte, cerebrovasculair accident (CVA) of stroke. Indien de symptomen binnen 24 uur verdwijnen doordat het lichaam de klonters zelf kan oplossen en de bloedtoevoer terug kan garanderen spreken we van TIA of transiënt ischemische aanval. Een derde mogelijk symptoom van halsslagaderstenose is amaurosis fugax. Dit is eigenlijk een transiënt ischemische aanval van de bloedvoorziening naar één oog.

Beroerte, TIA en amaurosis fugax

Iedereen zou de mogelijke gevolgen moeten kunnen herkennen omdat men zo snel mogelijk moet ingrijpen om blijvende schade te vermijden. De leuze ‘tijd is brein’ wordt vaak gebruikt onder artsen. Beroerte en TIA uiten zich hetzelfde; een TIA is echter voorbijgaand (minder dan 24 uur) en een beroerte blijvend. Voor herkenning wordt het acroniem FAST gebruikt: face (gezicht), arm, speech (spraak), time (tijd). Een afhangende mondhoek, krachtsvermindering in arm en/of been en spraakmoeilijkheden kunnen de uiting zijn van TIA of beroerte. Als deze symptomen ontstaan moet u zo snel mogelijk naar het ziekenhuis. Het laatste symptoom, amaurosis fugax, presenteert zich als een zwart gordijn dat het zicht (al dan niet volledig) doet verdwijnen in één oog. Na verloop van tijd komt het zicht geleidelijk terug (seconden tot meerdere uren).

Behandeling

In de urgente fase probeert men, indien mogelijk, sterke bloedverdunners toe te dienen om de klonters op te lossen (thrombolyse). Als dat niet lukt kan men een kleine katheder via de arm of lies opschuiven in de slagader en daarmee de klonter proberen wegzuigen (thrombectomie). Op die manier probeert men om zo weinig mogelijk hersencellen verloren te laten gaan. Uiteindelijk is het doel van de behandeling het risico op toekomstige beroerte te verminderen. Enerzijds zijn er aanpassingen qua levensstijl en medicatie, anderzijds eventueel een heelkundige ingreep. Patiënten krijgen sowieso bloedverdunners, cholesterolverlagers en eventueel bloeddrukverlagende medicatie (bij te hoge bloeddruk). Voorts wordt patiënten aangeraden te stoppen met roken. Roken verdubbelt namelijk het risico op beroerte. Ook meer beweging, afvallen bij overgewicht en een gezond dieet behoren tot aanpssingen van de levensstijl.

Uit grote gerandomiseerde klinische studies is gebleken dat vooral symptomatische patiënten (symptomen in de laatste 6 maanden) er baat bij hebben een heelkundige ingreep te ondergaan. Mensen met een vastgestelde halsslagadervernauwing zonder symptomen hebben meestal minder baat bij een operatie. Daarenboven verkleint het risico op beroerte het meest als men heelkundig ingrijpt binnen de 14 dagen na het begin van symptomen. Deze bevindingen werden in internationale richtlijnen opgenomen in 2009 (ESVS, Europese richtlijnen) en 2011 (AHA/ASA, Amerikaanse richtlijnen).

Doelstelling onderzoek

Dit onderzoek gaat na in hoeverre het UZ Gent de gewijzigde internationale richtlijnen nakomt qua indicatiestelling en timing van heelkundige behandeling voor halsslagaderstenose. Verder werd geëvalueerd of een snellere ingreep na symptomen leidt tot meer complicaties en of doorsturen van patiënten uit andere ziekenhuizen een invloed heeft op de tijdspanne tussen symptomen en operatie. Er werden 2 periodes vergeleken: 2005-2006 met 2014-2016.

Resultaten van het onderzoek

In totaal zijn de gegevens van 337 patiënten onderzocht waarbij in 2005-2006 38,8% van de patiënten werd behandeld omwille van symptomatische halsslagaderstenose. In 2014-2016 bedroeg dit 66,5%. Een duidelijk verschil doordat tussen beide periodes nieuwe richtlijnen werden gepubliceerd.

De mediane tijdsspanne tussen neurologische symptomen en heelkundige behandeling bij symptomatische patiënten is gedaald van 30 naar 13 dagen. Verwijzing uit perifere ziekenhuizen veroorzaakt wel bijna een verdubbeling van het tijdsinterval tussen neurologische symptomen en heelkundige behandeling in 2014-2016. Betere samenwerking tussen ziekenhuizen is nodig.

Een operatie houdt altijd risico’s in. Belangrijkste verwikkelingen zijn overlijden, beroerte, hartinfarct en zenuwletsels. Overlijdensrisico en beroerterisico binnen 30 dagen na operatie zijn elk 1,5% in deze studie. Verder is er 8% kans op zenuwletsel in 2014-2016 na open heelkundige behandeling. Gelukkig genezen de meeste hiervan spontaan. 1% kreeg een hartinfarct binnen de 30 dagen na operatie in deze studie. Vroegtijdige behandeling lijkt niet te leiden tot een toename van het aantal complicaties. Resultaten zijn vergelijkbaar met grotere internationale studies.

Conclusie

Er is de laatste jaren heel wat evolutie rond indicatiestelling en timing voor heelkundige behandeling van halsslagaderstenose. Men opereert vooral patiënten met symptomen en sneller na het optreden van die symptomen. Als leek is het uitermate belangrijk de symptomen te herkennen en snel te handelen. Denk daarbij aan FAST (face, arm, speech, time): een afhangende mondhoek, krachtsvermindering in arm en/of been en spraakmoeilijkheden. Ook een zwart gordijn dat het zicht (al dan niet volledig) tijdelijk doet verdwijnen in één oog is een alarmteken. Als u bij uzelf of iemand in uw omgeving één of meerdere symptomen opmerkt moet u zich zo snel mogelijk naar het ziekenhuis begeven, want ‘tijd is brein’.

Bibliografie

1.        Naylor AR. Why is the management of asymptomatic carotid disease so controversial? Surgeon. 2015 Feb;13(1):34–43.

2.        Naylor AR, Ricco J-B, De Borst GJ, Debus S, De Haro J, Halliday A, et al. Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) ESVS Guideline Reviewers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;1–79.

3.        Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas of Human Anatomy. 13th ed. Oxford:  Elsevier Ltd; 2013.

4.        Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Hear. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jan;81(1):E76-123.

5.        Liapis CD, Bell PRF, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J, et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Apr;37(4 Suppl):1–19.

6.        Founreau I, Van den Brande P, Van Schil P, Vermassen F. Handboek vaatheelkunde. In: 2nd ed. Leuven: Acco; 2013. p. 93–139.

7.        WHO site [Internet]. 2017. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

8.        Loftus IM, Paraskevas KI, Johal A, Waton S, Heikkila K, Naylor AR, et al. Editor’s Choice – Delays to Surgery and Procedural Risks Following Carotid Endarterectomy in the UK National Vascular Registry. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Oct;52(4):438–43.

9.        Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160–236.

10.      Aboyans V, Ricco J-B, Bartelink M-LEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2017 Aug 26;

11.      Naylor AR. Time is brain: an update. Surg J R Coll Surg Edinburgh Irel. 2015 Oct;13(10):1111–26.

12.      Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: A statement for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association. Stroke. 2013 Jul 1;44(7):2064–89.

13.      Johansson EP, Wester P. Carotid bruits as predictor for carotid stenoses detected by ultrasonography: an observational study. BMC Neurol. 2008 Dec 24;8(1):23.

14.      Naylor AR. Thrombolysis and expedited carotid revascularization. J Cardiovasc Surg (Torino). 2015 Apr;56(2):159–64.

15.      Naylor AR, Sillesen H, Schroeder T V. Clinical and imaging features associated with an increased risk of early and late stroke in patients with symptomatic carotid disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 May;49(5):513–23.

16.      Jonas DE, Feltner C, Amick HR, Sheridan S, Zheng ZJ, Watford DJ, et al. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: A systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Vol. 161, Annals of Internal Medicine. 2014. p. 336–46.

17.      Brott TG, Lal BK, Howard G. 141st Annual Meeting of the American Neurological Association. Ann Neurol. 2016 Oct;80(s20):S1–265.

18.      Halliday A, Bulbulia R, Gray W, Naughten A, Den Hartog AG, Delmestri A, et al. Status update and interim results from the Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2 (ACST-2). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Nov;46(5):510–8.

19.      De Borst GJ. Recruiting RCTs comparing CAS, CEA and best medical treatment for asymptomatic carotid stenosis. J Cardiovasc Surg (Torino). 2015 Dec;56(6):837–44.

20.      Spence JD, Naylor AR. Endarterectomy, Stenting, or Neither for Asymptomatic Carotid-Artery Stenosis. Vol. 374, New England journal of medicine. United States; 2016. p. 1087–8.

21.      Bazan HA, Smith TA, Donovan MJ, Sternbergh WC. Future management of carotid stenosis: role of urgent carotid interventions in the acutely symptomatic carotid patient and best medical therapy for asymptomatic carotid disease. Ochsner J. 2014;14(4):608–15.

22.      Meschia JF, Hopkins LN, Altafullah I, Wechsler LR, Stotts G, Gonzales NR, et al. Time from symptoms to carotid endarterectomy or stenting and perioperative risk. Stroke. 2015;46(12):3540–2.

23.      Sharpe R, Sayers RD, London NJM, Bown MJ, McCarthy MJ, Nasim A, et al. Procedural risk following carotid endarterectomy in the hyperacute period after onset of symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 Nov;46(5):519–24.

24.      Strömberg S, Gelin J, Österberg T, Bergström GML, Karlström L, Österberg K, et al. Very urgent carotid endarterectomy confers increased procedural risk. Stroke. 2012 May;43(5):1331–5.

25.      Reznik M, Kamel H, Gialdini G, Pandya A, Navi BB, Gupta A. Timing of Carotid Revascularization Procedures After Ischemic Stroke. Stroke. 2017;48(1):225–8.

26.      Brott TG, Hobson RW, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010 Jul;363(1):11–23.

27.      GALA Trial Collaborative Group, Lewis SC, Warlow CP, Bodenham AR, Colam B, Rothwell PM, Torgerson D, Dellagrammaticas D, Horrocks M, Liapis C,Banning AP, Gough M GM. General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372(9656):2132–42.

28.      Grimm JC, Arhuidese I, Beaulieu RJ, Qazi U, Perler BA, Freischlag JA, et al. Surgeon’s 30-day outcomes supporting the carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial. JAMA Surg. 2014 Dec;149(12):1314–8.

29.      Demirel S, Attigah N, Bruijnen H, Ringleb P, Al E. Multicenter Experience on Eversion Versus Conventional Carotid Endarterectomy in Symptomatic Carotid Artery Stenosis Observations From the Stent-Protected …. Stroke. 2012;43(7).

30.      Mas J-L, Chatellier G, Beyssen B, Branchereau A, Moulin T, Becquemin J-PJ-P, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med. 2006 Oct;355(16):1660–71.

31.      Tsantilas P, Kuehnl A, König T, Breitkreuz T, Kallmayer M, Knappich C, et al. Short time interval between neurologic event and carotid surgery is not associated with an increased procedural risk. Stroke. 2016 Nov;47(11):2783–90.

32.      Howard G, Roubin GS, Jansen O, Hendrikse J, Halliday A, Fraedrich G, et al. Association between age and risk of stroke or death from carotid endarterectomy and carotid stenting: a meta-analysis of pooled patient data from four randomised trials. Lancet. 2016 Mar;387(10025):1305–11.

33.      Jalbert JJ, Nguyen LL, Gerhard-Herman MD, Jaff MR, White CJ, Rothman AT, et al. Outcomes After Carotid Artery Stenting in Medicare Beneficiaries, 2005 to 2009. JAMA Neurol. 2015 Mar;27705(3):1–11.

34.      Müller MD, Ahlhelm FJ, Von Hessling A, Doig D, Nederkoorn PJ, MacDonald S, et al. Vascular Anatomy Predicts the Risk of Cerebral Ischemia in Patients Randomized to Carotid Stenting Versus Endarterectomy. Stroke. 2017;48(5):1285–92.

35.      Rantner B, Goebel G, Bonati LH, Ringleb PA, Mas J-L, Fraedrich G. The risk of carotid artery stenting compared with carotid endarterectomy is greatest in patients treated within 7 days of symptoms. J Vasc Surg. 2013 Mar;57(3):616–9.

36.      Kwolek CJ, Jaff MR, Leal JI, Hopkins LN, Shah RM, Hanover TM, et al. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal. J Vasc Surg. 2015;62(5):1227–34.

37.      Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HWK, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke. 1999;(30):1751–8.

38.      Warlow C, Farrell B, Fraser A, Sandercock P, Slattery J. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: Final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998;351(9113):1379–87.

39.      Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, et al. Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients. N Engl J Med. 2004 Oct;351(15):557–68.

40.      Ringleb PA, Allenberg J, Bruckmann H, Eckstein H-H, Fraedrich G, Hartmann M, et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2006 Oct;368(9543):1239–47.

41.      Ederle J, Dobson J, Featherstone RFL, Bonati LH, van der Worp HB, de Borst GJ, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Mar;375(9719):985–97.

42.      Koraen-Smith L, Troeng T, Bjorck M, Kragsterman B, Wahlgren C-M. Urgent carotid surgery and stenting may be safe after systemic thrombolysis for stroke. Stroke. 2014 Mar;45(3):776–80.

43.      Boulanger M, Cameliere L, Felgueiras R, Berger L, Rerkasem K, Rothwell PM, et al. Periprocedural myocardial infarction after carotid endarterectomy and stenting: Systematic review and meta-analysis. Stroke. 2015 Oct;46(10):2843–8.

44.      Rudarakanchana N, Halliday AW, Kamugasha D, Grant R, Waton S, Horrocks M, et al. Current practice of carotid endarterectomy in the UK. Br J Surg. 2012 Feb 1;99(2):209–16.

45.      Naylor AR. Part One: For the Motion. Carotid Endarterectomy is Safer than Stenting in the Hyperacute Period After Onset of Symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):623–7.

46.      Lanza G, Ricci S, Speziale F, Toni D, Sbarigia E, Setacci C, et al. SPREAD-STACI study: a protocol for a randomized multicenter clinical trial comparing urgent with delayed endarterectomy in symptomatic carotid artery stenosis. Int J Stroke. 2012 Jan;7(1):81–5.

47.      Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet. 2003 Jan 11;361(9352):107–16.

48.      Stoner MC, Calligaro KD, Chaer RA, Dietzek AM, Farber A, Guzman RJ, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for endovascular treatment of chronic lower extremity peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2016 Jul;64(1):e1–21.

49.      Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol. 1941;2(3):281–4.

50.      Wilson EB. Probable Inference, the Law of Succession, and Statistical Inference. J Am Stat Assoc. 1927 Jun;22(158):209.

51.      Abbott AL, Paraskevas KI, Kakkos SK, Golledge J, Eckstein HH, Diaz-Sandoval LJ, et al. Systematic Review of Guidelines for the Management of Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2015;46(11):3288–301.

52.      Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F, Weiss DG, Messina L, Hershey LA, et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA [Internet]. 1991 Dec 18 [cited 2017 Dec 5];266(23):3289–94. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1960828

53.      Paraskevas KI, Kalmykov EL, Naylor AR. Stroke/Death Rates Following Carotid Artery Stenting and Carotid Endarterectomy in Contemporary Administrative Dataset Registries: A Systematic Review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Jan;51(1):3–12.

54.      Rosenfield K, Matsumura JS, Chaturvedi S, Riles T, Ansel GM, Metzger DC, et al. Randomized Trial of Stent versus Surgery for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2016 Mar;374(11):1011–20.

55.      Rothwell P, Warlow C. Is self-audit reliable? Vol. 346, The Lancet. 1995. p. 1623.

56.      Halliday AW, Lees T, Kamugasha D, Grant R, Hoffman A, Rothwell PM, et al. Waiting times for carotid endarterectomy in UK: observational study. BMJ. 2009 Jun 4;338:b1847.

57.      Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754–832.

58.      Naylor AR, Gaines PA, Rothwell PM. Who Benefits Most from Intervention for Asymptomatic Carotid Stenosis: Patients or Professionals? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Jun 1;37(6):625–32.

59.      Hosseini AA, Simpson RJ, Altaf N, Bath PM, Macsweeney ST, Auer DP. Magnetic Resonance Imaging Plaque Hemorrhage for Risk Stratification in Carotid Artery Disease With Moderate Risk Under Current Medical Therapy. Stroke. 2017;48(3):678–85.

60.      Rantner B, Schmidauer C, Knoflach M, Fraedrich G. Very urgent carotid endarterectomy does not increase the procedural risk. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Feb;49(2):129–36.

61.      Mott M, Koroshetz W, Wright CB. CREST-2: Identifying the Best Method of Stroke Prevention for Carotid Artery Stenosis: National Institute of Neurological Disorders and Stroke Organizational Update. Stroke. 2017;48(5):e130–1.

Universiteit of Hogeschool
Master of science: geneeskunde
Publicatiejaar
2018
Promotor(en)
Prof. Dr. Isabelle Van Herzeele
Kernwoorden