Een "lean" oog op de ondervoedingsproblematiek bij geriatrische patiënten.

Evelyne Mertens
ProbleemInternationale studies tonen aan dat de prevalentie van ondervoeding bij gehospitaliseerde geriatrische patiënten varieert tussen 20 en 62 %. De cijfers voor Belgische ziekenhuizen zijn vergelijkbaar, wat aanzienlijke kosten met zich meebrengt voor de zorgsector en voor de patiënt. Om deze reden verdient de problematiek meer aandacht van zowel zorgverleners als van de overheid.MethodeDit onderzoek rond de problematiek inzake ondervoeding op geriatrische afdelingen is uitgevoerd in het Jessa Ziekenhuis te Hasselt.

Een "lean" oog op de ondervoedingsproblematiek bij geriatrische patiënten.

ProbleemInternationale studies tonen aan dat de prevalentie van ondervoeding bij gehospitaliseerde geriatrische patiënten varieert tussen 20 en 62 %. De cijfers voor Belgische ziekenhuizen zijn vergelijkbaar, wat aanzienlijke kosten met zich meebrengt voor de zorgsector en voor de patiënt. Om deze reden verdient de problematiek meer aandacht van zowel zorgverleners als van de overheid.

MethodeDit onderzoek rond de problematiek inzake ondervoeding op geriatrische afdelingen is uitgevoerd in het Jessa Ziekenhuis te Hasselt. Om de huidige situatie vanuit een Lean perspectief op een kwalitatieve manier in kaart te brengen is er gebruik gemaakt van proces-mapping (swimlanes) en semi-gestructureerde interviews (bij vijfendertig zorgverleners: twaalf verpleegkundigen, vijf diëtisten, vier geriaters, drie ergotherapeuten, drie voedingsassistenten, twee logopedisten, twee kinesisten, twee sociaal assistenten, een psycholoog en de zorgmanager van geriatrie). Vanuit deze interviews werden de factoren die ondervoeding veroorzaken gevisualiseerd door middel van een Ishikawadiagram per procesfase (opname, verblijf en ontslag). Vervolgens zijn de vormen van verspilling hierin geïdentificeerd.

AnalyseUit het onderzoek zijn belangrijke factoren naar boven gekomen die leiden tot ondervoeding bij geriatrische patiënten. Naast een beperkt aantal organisatorische en logistieke knelpunten, is onvoldoende kennis over voeding bij de meeste zorgverleners één van de duidelijkste aandachtspunten. De problematiek beperkt zich niet tot de zorgverleners binnen het ziekenhuis, maar heel wat determinanten situeren zich ook in de extramurale zorg.

ResultatenIn samenspraak met de verschillende disciplines binnen het ziekenhuis werden op basis van haalbaarheid en relevantie voorstellen uitgewerkt die gericht zijn op het deels of volledig elimineren van de belangrijkste oorzaken van ondervoeding. Deze verbetervoorstellen hebben als doel: een kortere hospitalisatieduur, minder verspilling van (bij)voedingen, een hogere patiënttevredenheid en een daling van het aantal heropnamen. De voorstellen hebben betrekking op het gebruikte screeningsinstrument, de behandeling en opvolging van ondervoeding, protocollen, intramurale verantwoordelijkheid en extramurale verantwoordelijkheid.

VerbetervoorstellenIn het Jessa Ziekenhuis wordt er veel aandacht besteed aan het screenen van de voedingstoestand van risicopopulaties. Toch is het screeningsinstrument dat wordt gebruikt voor de screening van geriatrische patiënten (NRS-2002) niet gevalideerd voor deze populatie. Dit onderzoek toont het belang aan van een systematische screening van de voedingstoestand bij geriatrische patiënten door middel van een gevalideerd instrument. Om (het risico op) ondervoeding vroegtijdig te detecteren is het aangewezen om binnen de 24u een screening uit te voeren. Het gebruik van een gevalideerd instrument maakt mogelijk dat ook andere zorgverleners, mits de nodige opleiding, de screening kunnen uitvoeren. Op die manier kunnen patiënten ook in het weekend worden gescreend door bijvoorbeeld verpleegkundigen.

Voor de behandeling en de opvolging van risicopatiënten en patiënten met ondervoeding is het belangrijk dat de richtlijnen, die door middel van de Delphi-methode bij van Asselt (2012) zijn opgesteld, door alle zorgverleners worden aanvaard en in acht worden genomen. Om dit te bereiken is er nood aan gekwalificeerd personeel met voldoende kennis over voeding en over het belang ervan voor de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. Een goede opvolging van de voedingstoestand vereist voldoende teamoverleg, maar ook overleg met de patiënt en/of zijn familie en een goede coördinatie tussen de verschillende disciplines.

Hoewel er bij van Asselt (2012) een consensus bereikt is over de inname van voldoende voeding en vocht bij de behandeling en opvolging van (het risico op) ondervoeding, is het in de praktijk tijdens een hospitalisatie niet altijd haalbaar om aan deze richtlijnen te voldoen. Onderzoeken waarbij de patiënt langdurig nuchter wordt gehouden of onderzoeken die plaatsvinden tijdens de maaltijdmomenten kunnen leiden tot het verslechteren van de voedingstoestand en/of tot dehydratatie. Ook het onnodig voorschrijven van restrictieve diëten is een belangrijke determinant. Deze diëten zorgen voor een verminderde aantrekkelijkheid en smaak van de maaltijd waardoor de eetlust van de patiënt vermindert.

De aanwezigheid van voldoende zorgverleners tijdens de maaltijdmomenten is essentieel. Familieleden en vrijwilligers kunnen, mits ze goed geïnformeerd zijn, deze piekmomenten helpen opvangen door patiënten (zonder slikproblemen) hulp aan te bieden bij het eten. Patiënten zullen sneller worden geholpen, alvorens hun maaltijd koud is geworden. Het gezamenlijk eten kan hierbij eveneens een oplossing zijn: enerzijds hebben zorgverleners een beter zicht op de noden van de patiënten, anderzijds kunnen patiënten elkaar helpen. Daarnaast verhoogt sociaal gezelschap de eetlust bij veel geriatrische patiënten.

Dit onderzoek toont aan dat de kennis over voeding, specifiek over sondevoeding en TPN, en het belang van een goede voedingstoestand bij veel zorgverleners ondermaats is. Toch is de rol van zowel individuele zorgverleners als van een multidisciplinair team zeer belangrijk. Hiervoor is niet enkel een duidelijke formulering van verantwoordelijkheden vereist, maar ook de nood aan educatie en sensibilisering is duidelijk. Opleidingen en bijscholingen dragen bij tot het effectief herkennen en erkennen van (het risico op) ondervoeding. Een draagvlak hiervoor kan worden gecreëerd door initiatieven van de overheid.

Voor de opstart van sondevoeding en TPN zal het optimaal benutten van de aangestelde verantwoordelijke en de protocollen de garantie verhogen dat deze voedingen enkel worden gebruikt voor hun indicaties en niet langer dan nodig.

Voedingszorg vereist niet enkel een samenwerking tussen verschillende (para)medische disciplines, maar ook het grootkeukenpersoneel heeft hierin een belangrijke rol. Zoals reeds meermaals benadrukt is, vormt voeding een essentieel onderdeel van de behandeling en is het belangrijk om de maaltijden zo veel mogelijk af te stemmen op de individuele noden en wensen van de patiënt.

Voedingsinterventies dienen toegespitst te worden op onderliggende factoren die ondervoeding veroorzaken en moeten ook na ontslag worden verder gezet. Om de continuïteit van het opvolgen van de voedingstoestand van geriatrische patiënten te garanderen, en zo het aantal heropnamen te reduceren, is een effectieve samenwerking vereist tussen thuiszorg, eerstelijnsgezondheidszorg, institutionele bejaardenzorg en ziekenhuiszorgBesluitTijdens een afsluitende vergadering met het voedingsteam van het Jessa Ziekenhuis werden alle verbetervoorstellen gevalideerd. Uit deze zitting blijkt dat er voldoende interesse en commitment is om er effectief mee aan de slag te gaan. Voor de implementatie en opvolging van de voorstellen is verder onderzoek vereist.

Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of het probleem dat werd vastgesteld op organisatieniveau daadwerkelijk door middel van implementatie en opvolging van de verbetervoorstellen (deels) kan worden opgelost op het niveau van de patiënt.

Bibliografie

Abdulmalek, F.A., & Rajgopal, J. (2007). Analyzing the benefits of Lean manufacturing and value stream mapping via simulation: A process sector case study. Int. J. Production Economics, 107, 223-226.

Anderson, David (April 2010). Kanban - Successful Evolutionary Change for your Technology Business.  Washington: Blue Hole Press

Ashley, L., Armitage, G., Neary, M., Hollingsworth, G. (2010). A Practical Guide to Failure Mode and Effects Analysis in Health Care: Making the Most of the Team and Its Meetings. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 36, 351-358.

Atkinson,  A., Kaplan, R. S., Young, M. (2006). Management accounting (2 editie).  Amsterdam: Piercen Education Benelux.

Bauer, J. M., Vogl, T., Wickein, S., Trögner, J., Mühlberg, W., Sieber, C. C. (2005).

Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and the Nutritional Risk Screening (NRS-2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 38 (5): 322-327.

Benders, J., Rouppe van der voort, M. (2010). Lean denken en doen in de zorg: acht verhalen uit de praktijk. Den Haag: Boom uitgevers Den Haag

Ben-Tovim, D.I., Bassham, J.E., Bennet, D.M., Dougherty, M.L., Martin, M.A., O’Neill, S.J. et al. (2008). Redesigning care at the Flinders Medical Centre: clinical process redesign using “lean thinking”. Medical Journal of Australia, 188(6), 27-31.

Berwick, D.M., Hackbarth, A.D. (2012). Eliminating Waste in US Health Care. Gevonden op 15 maart 2012 op het internet: http://jama.amaassn.org/content/early/2012/03/12/jama.2012.362.full

Bicheno, J., Holweg, M. (2008). The Lean Toolbox (4th edition): The Essential Guide to Lean Transformation. Buckingham: Picsie Books.

Bush, R.W. (2007). Reducing Waste in US Health Care Systems. Journal of the American Medical Association, 297(8), 871-874.

Chen, J.C., Li, Y., Shady, B.D. (2010).  From value stream mapping toward a lean/sigma continuous improvement process: an industrial case study, 48(4), 1069-1086.

Coene, I. (2011). Diëtisten in de weer tegen ondervoeding: VDiTo, een initiatief van en voor diëtisten. In Nutrinews, maart 2011, 9-16.

Europees Parlement (2011). Ondervoeding in Europa. Gevonden op 17 oktober 2012 op het internet: http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+OQ+O-2011-000064+0+DOC+XML+V0//NL.

Flanagan, D., Fisher, T., Murray, M., Visvanathan, R., Charlton, K., Thesing, C. et al. (2012). Managing undernutrition in the elderly-prevention is better than cure. Australian Family Physician, 41(9), 695-9.

George, M.L., Maxey, J. (2004). The Lean Six Sigma Pocket Toolbook: A Quick Reference Guide to 70 Tools for Improving Quality and Speed. United States: McGraw - Hill Digital Professional Book Group.

Graban, M. (2009). Lean Hospitals. Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. New York: CRC Press Taylor & Francis Group.

Holden, R.J. (2011). Lean Thinking in emergency departments: a critical review. Annals of Emergency Medicine, 57(3), 265-278.

Jacobs, D., Vijverberg, A. (2005). Strategie, leve de diversiteit: een inleiding in strategisch denken vanuit een veelvoud van invalshoeken, Amsterdam: Pearson Education.

Jessa Ziekenhuis. (2012). Pluridisciplinair geriatrisch handboek. Gevonden op 6 november 2012 op het internet: http://www.jessazh.be/professionals/pluridisciplinair-geriatrisch-handb…

Jimmerson, C. (2007). A3 Problem Solving for Healthcare: A Practical Method for Eliminating Waste. New York: Productivity Press.

Joosten, T., Bongers, I., Janssen, R. (2009). Application of lean thinking to health care: issues and observations. International Journal of Quality in Health Care, 21(5), 341-347.

Kalf, B., Rood, H., Dicke H., van Keeken, P. (2008). Slikstoornissen bij volwassenen: een interdisciplinaire benadering. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Kondrup, J., Allison, S.P., Elia, M., Vellas, B., Plauth, M. (2003). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4): 415-421.

Koninklijk Besluit van 12 januari 2006 betreffende vaststelling van de verpleegkundige activiteiten die de zorgkundigen mogen uitvoeren en de voorwaarden waaronder de zorgkundigen deze handelingen mogen stellen. (2006, 12 januari). Belgisch Staatsblad.

Lohman, B. & Os, van J. (2009). Praktisch Lean Management. Utrecht: Maj Engineering Publishing.

Marcus, J.; van Dam, N. (2005). Een praktijkgerichte benadering van Organisatie en Management. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Mazzocato, P., Savage, C., Brommels, M., Aronsson, H., Thor, J. (2010). Lean thinking in healthcare: a realist review of the literature. BMJ Quality and Safety, 19(5), 376-382.

Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan. (2012). Advies van de wetenschappelijke expertengroep “Ondervoeding” in België. Gevonden op 27 oktober 2012 op het internet:

http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@dg4/@consumerproducts/documents/ie2divers/15174542_nl.pdf

O'Flynn, J., Peake, H., Hickson, M., Foster, D., Frost, G. (2005). The prevalence of malnutrition in hospitals can be reduced: results from three consecutive cross-sectional studies. Clinical Nutrition, 25, 1078-88.

O’Neill, S., Jones, T., Bennett, D., Lewis, M. (2011). Nursing works: the application of lean thinking to nursing processes. Journal of Nursing Administration, 42(12), 546-552.Pintelon, L., Van Puyvelde, F. (2011). Zorglogistiek. Leuven: Acco.

Platchek, T., Kim, C. (2012). Lean Health Care for the Hospitalist. Hospital Medicine Clinics, 1(1), 148-160.

Radnor, Z.J., Holweg, M., Waring, J. (2012). Lean in healthcare: The unfilled promise? Social Science & Medicine, 74(3), 364-371.

Rikkert, O., Flamaing, M.G.M., Petrovic, J., Schols, M., Hoefnagels, J.M.G.A. (2008). Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrie. Utrecht: de tijdstroom.

Schulp, J.A., Walstra, J., Janssen, E. (2010). Operationeel management in de dienstverlening: tweede editie. Benelux: Pearson Education.

Stratton, R.J. (2005). Elucidating effective ways to identify and treat malnutrition. Proceedings of The Nutrition Society, 64, 305-11.

Trebble, T.M., Hydes, T. (2011). Redesigning services around patients and their doctors: The continuing relevance of lean thinking transformation. Clinical Medicine, Journal of the Royal College of Physicians of London, 11(4), 308-310.

Van Asselt, D.Z., van Bokhorst-de van der Schueren, M.A., van der Cammen, T.J.,

Disselhorst, L.G., Janse, A. , Lonterman-Monasch, S. et al. (2012). Assessment and treatment of malnutrition in Dutch geriatric practice: consensus through a modified Delphi study. Age Ageing. 41(3), 399-404.

Womack, J.P., Jones, D.T. (2003). Lean Thinking. Banish waste and create wealth in your corporation. New York: Free Press.

Zidel, T.G. (2006). A Lean Guide to Transforming Healthcare. How to Implement Lean Principles in Hospitals, Medical Offices, Clinics, and Other Healthcare Organizations. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press.

Universiteit of Hogeschool
Master of Science in het management en beleid van de gezondheidszorg
Publicatiejaar
2013
Kernwoorden
Evelyne_Mertens
Share this on: