Wat we (niet) weten over revalidatie na een rugoperatie

Wist u dat u tot 84% kans heeft op het krijgen van lage rugpijn tijdens uw leven? Lage rugpijn is dé grootste reden waarom mensen beperkt zijn in hun dagelijkse activiteiten en dit kost onze gezondheidszorg handen vol geld. Het is dan ook niet zomaar een eenvoudig probleem van botten en spieren. Verschillende andere factoren zoals de gedachten die men heeft over lage rugpijn, de levensstijl en iemands sociale situatie kunnen ook een invloed hebben. Daarom noemt men het in vaktermen een “bio-psycho-sociaal” probleem. Hoewel studies hebben aangetoond dat lage rugpijn in eerste instantie door revalidatie verholpen kan worden, is het aantal rugoperaties de laatste decennia desondanks fors toegenomen. 

Alhoewel de pijn en beperking bij een kleine meerderheid van de geopereerde patiënten met lage rugpijn verbetert, blijven ze bij de meerderheid nog steeds aanwezig. Sterker nog, ongeveer 40% van de patiënten heeft geen verbetering of zelfs een verslechtering van de klachten na een rugoperatie. Een eerste reden hiervoor zou de aanhoudende discussie omtrent de juiste indicatie voor dergelijke operatie kunnen zijn. Bovendien speelt het gebrek aan richtlijnen omtrent de optimale revalidatie bij een rugoperatie evenzeer een rol. Het doel van deze thesis was daarom het systematisch onderzoeken van wat tot op heden in de literatuur gepubliceerd is aan onderzoek naar de best wetenschappelijk onderbouwde revalidatie. 

Het is reeds veelvuldig in onderzoek aangetoond dat voornamelijk bio-psycho-sociale risicofactoren een rol spelen in de uitkomst van een rugoperatie. Zo wordt onder andere de duur en intensiteit van lage rugpijn mede bepaald door de kwaliteit van de rugspieren. Daarnaast is de negatieve impact van psychologische factoren zoals bewegingsangst, vermijdingsgedrag en depressie op de operatie-uitkomst reeds aangetoond. Tot slot bepalen sociale factoren, zoals steun krijgen van je sociale omgeving en het hebben van een job, mee het resultaat van een rugoperatie.

De bovenstaande drie grote groepen van voorspellers (biologisch, psychologisch en sociaal) voor de uitkomst van een rugoperatie kunnen aanleiding geven tot de ontwikkeling van een multidisciplinair bio-psycho-sociaal revalidatieplan. Deze categorieën werden dan ook gebruikt om de reeds onderzochte revalidatieprogramma’s onder te verdelen en hun effect op verschillende uitkomsten te evalueren. Deze uitkomsten werden geclassificeerd volgens het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Dit is een internationaal gebruikt schema dat mogelijk maakt om de impact van een aandoening of ingreep onder te verdelen in 5 groepen nl. functie en anatomie, activiteiten, participatie, intrinsieke factoren (persoonsgebonden factoren) en extrinsieke factoren (omgevingsgebonden factoren). Pijn is zo bijvoorbeeld een defecte functie, terwijl beperkingen in het dagelijks leven, zoals langdurig rechtstaan of zitten, bij activiteiten horen en depressie onder intrinsieke factoren kan geplaatst worden. Twee onafhankelijke onderzoekers hebben in vijf databanken een opgestelde zoekstrategie uitgevoerd en hieruit relevante artikels geselecteerd. Uit deze artikels werd relevante informatie over de inhoud van de revalidatie, de patiëntengroep en de uitkomsten gehaald. En tot slot werd de kwaliteit van de artikels gescoord. 

Uiteindelijk werd informatie uit 21 artikels verzameld waarvan de meerderheid een gecombineerd bio-psychologisch revalidatieprogramma vergeleek met de standaard zorg. De inhoud van dit programma werd vaak zonder veel details beschreven als oefentherapie gecombineerd met cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is een behandelvorm waarbij men vooral via gesprekken probeert dieper in te gaan op veelvoorkomende psychologische risicofactoren, zoals angst om te bewegen of depressieve gevoelens. Dit gecombineerd met kracht- en lenigheidsoefeningen leidde ertoe dat deze patiënten minder beperkingen ervaarden (activiteitenniveau) alsook een lagere bewegingsangst, een betere omgang met de pijn en een betere levenskwaliteit hadden dan diegenen die dit programma niet volgden. Zuiver psychologische interventies leidden ook tot een gunstig resultaat in tegenstelling tot de zuiver biologische benaderingen die niet tot een éénduidig resultaat leidden. 

Het lijkt er dus op dat een combinatie van oefeningen met een vorm van cognitieve gedragstherapie het meeste voordeel biedt voor patiënten na een rugoperatie. Zo is er een duidelijk positief effect op de gerapporteerde beperkingen na de operatie, wat gelinkt zou kunnen zijn aan de gunstige evolutie van de psychologische factoren aangezien deze vaak met elkaar interageren. Wat de invloed van depressie op deze uitkomsten na operatie en revalidatie is, werd in geen enkel onderzoek meegenomen desondanks dit als een zeer belangrijke voorspellende factor wordt beschouwd. Het is zelfs aangetoond dat angst en depressie bij rugoperaties sterk gelinkt zijn aan pijn, beperking, werk en psychologisch welzijn. Daarom is het uit bestaand onderzoek niet af te leiden of de effecten van de revalidatieprogramma’s niet vertekend worden door de mogelijke aanwezigheid van depressieve gevoelens.  

De kwaliteit van de gepubliceerde artikels was eerder laag tot matig. Vaak ontbreken gegevens over de patiëntengroep, de operatie, details over de revalidatie en de betrouwbaarheid van de gebruikte meetschalen. Conclusies konden niet zelden slechts getrokken worden uit het resultaat van één studie. Evenzo kunnen we geen uitspraak doen over het optimale startmoment van de revalidatie aangezien dit maar in één artikel werd bestudeerd. Het mag dan ook niet verwonderen dat we uit deze masterproef kunnen concluderen dat verder onderzoek noodzakelijk is om uitspraken te doen over de meest optimale revalidatie na een rugoperatie. Hierbij moet men rekening houden met zowel de effecten van de operatie op anatomisch vlak alsook met de verschillende psychosociale invloeden die een rol kunnen spelen. Bijkomstig kan ook de vraag naar eventuele multidisciplinariteit, timing en integratie in het dagelijks leven van de patiënt bekeken worden. Tot slot dient de indicatiestelling voor operatie strenger te worden afgelijnd en de economische haalbaarheid van dergelijke revalidatieprogramma’s afgetoetst te worden aan datgene wat onze maatschappij kan en wenst te dragen.