Normothermie in het gouden uur van de prematuur kan de outcome verbeteren

Normothermie in het gouden uur van de prematuur kan de outcome verbeteren

De temperatuur van de prematuur in het eerste uur na de geboorte is een belangrijke bepalende factor voor de outcome, zowel op korte als op lange termijn. Het is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit en morbiditeit. Studies in de jaren 1900 toonden het belang van temperatuurbehoud bij pasgeboren kinderen reeds aan. Tot op heden is regelmatige controle en behoud van de temperatuur nog steeds heel belangrijk.

Een preterme geboorte is gedefinieerd door de World Health Organisation (WHO) als elke geboorte voor 37 weken gestational age (zwangerschapsduur) of minder dan 259 dagen zwangerschap, te beginnen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie.

Er wordt geschat dat wereldwijd ongeveer 15 miljoen kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken geboren worden.  In Vlaanderen was in 2015 de globale frequentie van vroeggeboorte (<37 weken) 7,5%. Dit komt overeen met  6,5% bij een eenlingzwangerschap en 57.9% bij de meerlingen.

Een pasgeborene zou een temperatuur moeten houden tussen 36.5 en 37.5°C, welke gedefinieerd is als normothermie door de WHO. Indien de temperatuur minder is dan 36.5°C wordt gesproken van hypothermie.

 “The golden hour”

De ‘golden hour’ of ‘golden 60 minutes’ is gedefineerd als het eerste uur van de pasgeborene na de geboorte. Het start onmiddellijk na de geboorte en duurt meestal tot na de opname op een Neonatal Intensive Care Unit (NICU). De term is akomstig van ‘the golden hour of trauma’.

Het concept van de zorg tijdens het eerste uur van het leven loopt parallel met het gouden uur in de traumatologie.                De eerste 60 minuten van de intensieve zorgen die toegediend worden hebben een directe invloed op de outcome van de patiënt.

Het begrip werd in de late jaren ’90 voor het eerst toegepast in de wereld van de neonatologie door the Vermond Ofxord Network. De focus lag toen vooral op de opvang en de zorg van very low birth weight infants (geboortegewicht van < 1500gr) in het eerste levensuur. Het is een kritieke periode waarin de pasgeborene zich moet aanpassen aan het extra-uteriene leven. Prematuren zijn hier echter nog niet op voorbereid doordat ze ineffectieve en beperkte aangeboren beschermingsmechanismen hebben.

Tijdens het intra- uteriene leven wordt de foetus van warmte voorzien via de placenta en de uterus maar ook door zijn eigen foetaal metabolisme. De foetale temperatuur is ongeveer 0,3 tot 0,5°C hoger in vergelijking met die van de moeder.  Intra-uterien was de baby dus een temperatuur van ongeveer 37°C gewoon terwijl de omgevingstemperatuur extra-uterien rond 25 à 27°C is. De temperatuur zal hierdoor de eerste minuten na de geboorte met 2 tot 4°C dalen. Hypothermie kan leiden tot een reeks fysiologische spanningen die de overgang van het foetale naar het extra-uteriene leven kunnen belemmeren.

Prematuren zijn gevoeliger voor het optreden van hypothermie door hun relatief groot lichaamsoppervlak ten opzichte van de volumeverhouding, verminderde hoeveelheden onderhuids vet, een hoog watergehalte in het lichaam waardoor ze veel warmte verliezen via evaporatie (verdamping) en een slechte vasomotorische controle. Het wordt ook beïnvloed door een gestrekte lichaamshouding, een gebrek aan de shivering thermogenesis (rillen) en de non-shivering thermogenesis door beperkte voorraden bruin vet en glycogeen. 

Om te overleven zal de pasgeboren prematuur zelf in staat moeten zijn om de eigen lichaamstemperatuur te reguleren en constant te houden. Prematuur geboren kinderen kunnen de eerste weken hun temperatuur moeilijk aanpassen aan de omgevingstemperatuur. Bij een te lage omgevingstemperatuur zal hij dus snel afkoelen.

Hypothermie is een ernstig en veelvoorkomend probleem bij prematuren. Een studie van Laptook & Watkinson uit 2008 toont aan dat de incidentie van hypothermie varieert van 31 tot wel 90%. Uit een recente studie van Wilson et al. uit  2016 blijkt dat 53.4% van de prematuur geboren kinderen een opnametemperatuur heeft van <36.5°C.

Het eerste uur van de prematuur is representatief voor complicaties op zowel korte als lange termijn en zelfs eventuele mortaliteit. Hypothermie is geassocieerd met het optreden van hypoglycemie, intraventriculaire hemorragie, infectie, respiratoire distress, hypoxie, necrotiserende enterocolitis, metabole acidose en late- onset sepsis (zie onderstaande tabel). Het is ook gekend als een belangrijke risicofactor in het overlijden van prematuur geboren kinderen. In de European Resuscitation council Guidelines 2015 staat geschreven dat elke 1 °C onder de 36 °C opnametemperatuur van de pasgeboren prematuur, geassocieerd is met 28 % toename van de mortaliteit.

Artsen en verpleegkundigen kunnen dit proces zowel positief als negatief beïnvloeden. Het streven naar en behouden van een optimale lichaamstemperatuur is voor iedere neonatologieverpleegkundige of vroedvrouw een uitdaging. 

Vroege en effectieve interventies zoals opvang van prematuren in een polyethyleen zakje (zie figuur), gebruik van voorverwarmde doeken, gebruik van stralingswarmte en het beperken van tocht in de opvangkamer zijn een prioriteit om hypothermie te voorkomen en kunnen zo leiden tot een betere outcome. Het gebruik van verwarmde en bevochtigde gassen zoals zuurstof is een must om hypothermie bij prematuur geboren kinderen te voorkomen. Ook is een hoge bevochtigingsgraad in de couveuse belangrijk tegen afkoeling bij prematuren. Uit de literatuur is niet duidelijk gebleken hoeveel de vochtigheidsgraad exact moet zijn.

Sinds de late jaren ’90 werd het begrip ‘the golden hour’ voor het eerst toegepast in de wereld van de neonatologie door the Vermond Ofxord Network. Sindsdien is er meer onderzoek gebeurd naar het voorkomen van hypothermie in het eerste uur na de geboorte. Er is al een grote evolutie gebeurd in de interventies om warmteverlies te voorkomen en de temperatuur te behouden. Echter is er tot op de dag van vandaag nog steeds nood aan verder onderzoek. Er is nood aan duidelijke uniforme aanbevelingen.