Universal Health Coverage in Tanzania Evaluating the potential of a Public-Private Partnership in Tanzania’s health financing system

Jondolar Lambrecht
Onderzoek naar Universal Health Coverage (UHC) en de meerwaarde die Public-Private Partnerships (PPP) kunnen bieden in Tanzania.

‘Healthy lives for all’: een zorg voor allen of een zorg voor enkelen?

“Of all the forms of inequality, injustice in health care is the most shocking and inhumane.”

Martin Luther King Jr.

Inleiding

Het recht op gezondheidszorg werd in 1948 ingeschreven in de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Desondanks zijn er vandaag nog grote verschillen op te tekenen tussen de toegang en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Westerse landen en ontwikkelingslanden. Een kind geboren in Sub-Sahara Afrika heeft nog steeds 14 keer meer kans om te overlijden voor zijn vijfde verjaardag dan een kind geboren in het Westen.  

Universal Health Coverage: sociale bescherming binnen de gezondheidszorg

In deze masterthesis wordt een blik geworpen op het antwoord dat de internationale gemeenschap de afgelopen decennia heeft geformuleerd op deze ongelijkheid binnen de gezondheidszorg. Verschillende strategiën werden gelanceerd waarvan de Millenium Development Goals (MDGs) en de Sustainable Development Goals SDGs) de meest recente zijn. Toen in 2015 de balans werd opgemaakt van 15 jaar ontwikkelingshulp binnen het kader van de MDGs, bleek dat geen enkele van de drie doelstellingen binnen het domein van gezondsheidszorg volledig behaald was. Hoe kan dit verklaard worden? Binnen dit werk wordt een verband gelegd tussen het falen van de MDGs en de afwezigheid van sociale beschermingsmechanismen. Onze eigen welvaartstaat heeft in het verleden reeds bewezen dat er geen vooruitgang kan geboekt worden in het bestrijden van armoede en ongelijkheid wanneer de zwakste in onze samenleving niet beschermd worden. De SDGs, het nieuwe internationale ontwikkenlingsplan van de Verenigde Naties, lijkt deze visie te ondertsteunen en implementeerde het concept van Universal Health Coverage (UHC) binnen één van zijn doelstellingen. Binnen UHC wordt het voorzien van een universele ziekteverzekering gezien als de sleutel tot een kwalitatieve, rechtvaardige en universeel toegankelijke gezondheidszorg. Op deze manier wordt er gestreefd naar ‘healthy lives for all’ tegen 2030.

Universal Health Coverage in Tanzania

Maar hoe realistisch is het installeren van ziekteverzekering voor elke burger op onze planeet? Om even te duiden, Duitsland heeft er 127 jaar over gedaan om zijn ganse bevolking te voorzien van een ziekteverzekering. Kunnen we werkelijk van ontwikkelingslanden verwachten dat ze dit binnen 15 jaar kunnen realiseren? Om een antwoord te formuleren op deze vraag werd in deze studie de case van Tanzania gebruikt. Met een gemiddeld jaarijks inkomen van $950 en een 151ste plaats op de Human Development Index, behoort het Oost-Afrikaanse land tot één van de minst ontwikkelde landen in de wereld. Wanneer het gezondheidsfinancieringssyteem van Tanzania onder de loep werd genomen,  blijkt  dat Tanzania reeds sinds de beginjaren 2000 aan het investeren is in UHC. Een belangrijke stap werd genomen door het oprichten van het Community Health Fund (CHF) in 2001. Het CHF was een ziekteverzekering voor de informele sector, mensen niet tewerkgesteld door een arbeidscontract,  in Tanzania en had tot doel om (gratis) toegang tot basis gezondheidszorgen te voorzien in landelijke gebieden. Desondanks de goede intenties is het CHF er echter nooit in geslaagd om deze informele sector in landelijke gebieden voldoende te bereiken. In 2016 was amper 15.5 procent van de Tanzaniaanse bevolking aangesloten onder het CHF.  

Het alternatief van de Public-Private Partnerships

De case van Tanzania toont aan dat het ondersteunen van de UHC-visie niet voldoende is om een systeem te organiseren dat elke burger voorziet van een ziekteverzekering. Het tweede deel van dit onderzoek focust zich dan ook op alternatieve initiativen die tot doel hebben om een bijdrage te leveren aan UHC. Het alternatief belicht doorheen deze studie is het concept van public-private partnerships (PPP). Een PPP is een samenwerkingsverband tussen de overheid en een private partner om een gemeenschappelijk doel te bereiken waarbij middelen en risico’s worden gedeeld. Zo besloot de Tanzaniaanse overheid om in zee te gaan met PharmAccess, een Nederlandse NGO, om het CHF te herstructureren. Deze samenwerking leidde tot de oprichting van het improved CHF (iCHF) in 2014. Om te onderzoeken of het iCHF werkelijk een meerwaarde betekende voor UHC werden er 372 vragenlijst afgenomen bij iCHF-members in de Kilimanjaro-regio in Tanzania. De verzamelde data werd vervolgens gestructureerd volgens een analytisch kader gebaseerd op de UHC-cube. Deze cube, ontwikkeld door de Wereldgezondheidsorganisatie, stelt dat er naar UHC gewerkt wordt door te investeren in het aandeel van de bevolking dat gedekt is, het aantal diensten en de directe kosten die gedekt worden.

Universal Health Coverage cube (Source: WHO, 2010)

Een zorg voor allen

In mei 2017, drie jaar na de opstart van iCHF, meldde PharmAccess dat er zich reeds 212.145 mensen hadden aangesloten bij het programma. Deze cijfers zeggen echter niet zoveel als we geen analyse kunnen maken in het licht van UHC. Deze UHC-analyse werd in deze studie dus wel uitgevoerd voor de 71.559 iCHF-leden in de Kilimanjaro-regio. Eén van de belangrijkste resultaten was dat iCHF er wel degelijk in slaagt om mensen met een laag inkomen in landelijke gebieden te bereiken. De resultaten wezen echter ook uit dat de kwantiteit en de kwaliteit van de geleverde diensten nog al te vaak te wensen overlaat. Het hebben van een verzekering is dus geen garantie op een goede gezondheidszorg, maar moet deel uitmaken van een groter geheel. Een geheel waarbij niet alleen wordt gekeken naar de verantwoordelijkheden en inspanningen van lokale of nationale overheden, maar waar ook private partners binnen én buiten de zorgsector, non-profit én profit en de gemeenschappen zelf hun plaats in hebben. Een geheel waarbij niet enkel gefocust wordt op financiële bescherming voor de allerarmsten, maar waarbij ook billijkheid en kwaliteit in rekening wordt gebracht. Alleen dan kan het recht op gezondheidszorg werkelijk gevrijwaard worden en kunnen internationale ontwikkelingsplannen hun ambitieuze doelstellingen voor een gezonde wereldbevolking verwezenlijken.

Bibliografie

Alston, P. (1987) Out of the Abyss the challenges confronting the new UN committee on economic social and cultural rights. The Johns Hopkins University Press, 9(3), 332-381.
Alesina, A., Glaeser, E., Sacerdote, B. (2001) Why doesn’t the US have a European-style welfare state? Harvard University Cambridge, Massachusetts.
Averill, C., Marriott, A. (2013) UHC why health insurances are leaving the poor behind. Oxford: Oxfam GB.
Belhaj, H., Belghith, H., Gaddis, I. (2015) Tanzania Mainland Poverty Assessment. World Bank.
Borghi, J., Maluka, S., Kuwawenaruwa, A., Makawia, S., Tantau, J., Mtei, G., et al. (2013). Promoting universal financial protection: a case study of new management of community health insurance in Tanzania. Health Research Policy and Systems.
Brown et al. (2016) The Meaning of 'health for all by the year 2000. AJPH History, 106(1), 36-38.
Carrin, G. (2003). Community based health insurance schemes in developing countries. Geneva: World Health Organization.
Carrin, G., James, C. (2005) Social health insurance Key factors affecting the transition towards universal coverage. International Social Security Review, 58(1).
Churchill, C.(2006) A micro insurance compendium I. Germany: International Labour Organization.
Clarke, J. (2015) 7 reasons the SDGs will be better than the MDGs. Geraadpleegd 23 maart 2017, van https://www.theguardian.com/global-development-professionals-network/20…
Community Health Fund Act (2001, 7th of February). Dar es Salaam: Tanzania.
Coomans, F. (2007) Application of the International Convenant on Economic, Social and Cultural Rights in the Framework of International Organisations. Max Planck Yearbook of United Nations Law, volume 11, 359-390.
Cueto (2004) The origins of primary health care and selective primary health care. American Journal of Public Health, 94(11), 1864-1874.
Doherty, J. (2011) Expansion of the private health sector in east and southern Africa. EQUINET Discussion Paper 87. Harare: EQUINET.
Dutta, A., West-Slevin, K. (2015) Prospects for Sustainable Health Financing in Tanzania: Baseline Report. Washington, DC: Health Policy Project, Futures Group.
Dror and Jacquier (2001) Micro-Insurance: Extending Health Insurance to the Excluded. Social Protection Workshop 5. Manila: Asian Development Bank.
Ejughemre, U. (2013) Scaling-up health insurance through community based health insurance schemes in rural sub-Saharan African communities. Journal of Hospital Administration, 3(1), 14-22.
Gaffney, A. (2013) Austerity and the Unraveling of European Universal Health Care. Retrieved from https://www.dissentmagazine.org/article/austerity-and-the-unraveling-of…
Gama, E. (2013) The implications of contracting out health care provisions to private not-for profit health care providers: the case of service level agreements in Malawi. Economics, Faculty Philosophy in Health Economics, Queen Margaret University, Edinburgh.
33
Glendon, M-A. (2004) The Rule of Law in the Universal Declaration of Human Rights. Nw. J. Int'l Hum. Rts. 1.
Haazen, D. (2012). Making Health Financing Work for Poor People in Tanzania. Washington DC: The World Bank
Health Policy Project (2016) Tanzania – May 2016, Health financing profile.
International Labour Office (2011) Social Protection Floor for a fair and inclusive globalization. Geneva: International Labour Organization.
International Labour Organization (ILO, 2015) Five facts about informal economy in Africa. Retrieved from http://www.ilo.org/addisababa/whats-new/WCMS_377286/lang--en/index.htm
International Labour Organization – World Bank Group (2015) A joint mission and plan of action: Universal social protection to ensure that no one is left behind. Retrieved from http://www.ilo.org/global/about-the-ilo/how-the-ilo-works/ilo-director-…
Marian, G. (2015) European Welfare State in a Historical Perspective. A Critical Review. European Journal of Interdisciplinary Studies, 7(1), 25-38.
Ministry of Finance (2013) 2012 Population and Housing Census. Dar es Salaam: National Bureau of Statistics.
Ministry of Finance (2014) Country Report on the Millennium Development Goals 2014
Ministry of Foreign Affairs of The Netherlands (2013) Public-Private Partnerships in developing countries. IOB Study, no. 378.
Kamuzora, P., Gilson, L. (2007). Factors influencing implementation of the Community Health Fund in Tanzania. Health Policy and Planning, 22, 95 – 102. doi:10.1093/heapol/czm001.
Kaplan, T., Pear, R. (2017, June 26) Senate Health Bill in Peril as C.B.O. Predicts 22 Million More Uninsured. Retrieved from https://www.nytimes.com/2017/06/26/us/politics/senate-health-care-bill-…
Katzmann, L. (1992) The German Sickness Insurance Programme 1883-191: Its Relevance for Contemporary American Health Policy. London School of Economics and Political Science, London.
Kihaule, A. (2015) Impact of Micro Health Insurance Plans on Protecting Households Against Catastrophic Health Spending in Tanzania. GSTF Journal of Nursing and Health Care, 2(2), 71-77.
Kilama, B., George, C., Katera, L. and Rutatina, N. (2016) Assessing Data for the Sustainable Development Goals in Tanzania. Dar Es Salaam: REPOA.
Kutzin, J., Witter, S., Jowett, M., Bayarsaikhan (2017) Developing a Nation Health Financing Strategy: a reference guide. Health Financing Guidance no. 3. Geneva: World Health Organization.
Lagarde, M. Palmer, N. (2006) Evidence from systematic reviews to inform decision making regarding financing mechanisms that improve access to health services for poor people. Khon Kaen: IDEAHealth.
Luxembourgish Government (2016) The Landscape of Microinsurance Africa 2015 The World Map of Microinsurance. Luxembourg: Micro Insurance Center.
Maluka, Bukagile (2013) Implementation of Community Health Fund in Tanzania why do some districts perform better than others. Int J Health Plann Mgmt, 29, 368-382. DOI: 10.1002/hpm.2226.
34
Mathiesen, K. (2014, May 6) Climate change and poverty: why Indira Gandhi's speech matters. Retrieved from https://www.theguardian.com/global-development-professionals-network/20…
Manning, R. (2009) Using indicators to encourage development lessons from the MDGs. DIIS Report, 2009(1). Copenhagen: DFID.
Marriott, A. (2014) A dangerous diversion. Will the IFC‘s flagship health PPP bankrupt Lesotho‘s Ministry of Health? Oxford: Oxfam GB
Ministry of Health (2003) Health Sector Strategic Plan II: Reforms towards delivering quality health services and clients satisfaction. Dar Es Salaam: MOHSW.
Ministry of Health (2009) Health Sector Strategic Plan III: Partnership for Delivering the MDGs. Dar Es Salaam: MOHSW.
Ministry of Health (2015) Health Sector Strategic Plan IV: Reaching all Households with Quality Health Care. Dar Es Salaam: MOHSW.
Mills, A., Ally, Mariam, Goudge, J., Gyapong, J., Mtei, G. (2012) Progress towards universal coverage. Health Policy and Planning, 2012 (27), doi:10.1093/heapol/czs002.
Mtei, G., Makawia, S. (2014) Universal Health Coverage Assessment Tanzania. GNHE.
Mtei, G., Mulligan, J-A. (2007). “Community Health Funds in Tanzania: A literature review”. London: CREHS.
Mubyazi, G.M., J.J. Massaga, K.J. Njunwa K.Y. Mdira, F.M. Salum, M.S. Alilio, M.L. Kamugisha (2000) Health Financing Policy Reform in Tanzania: Payment Mechanisms for Poor and Vulnerable Groups in Korogwe District. Small Applied Research Report 13. Bethesda, MD: Partnerships for Health Reform Project, Abt Associates Inc.
Munishi (2003) Intervening to Address Constraints through Health Sector Reforms in Tanzania: some gains and the unfinished business. J. Int. Dev. 15, 115–131. DOI: 10.1002/jid.969
National Bureau of Statistics (2016) Tanzania in Figures 2015. Dar Es Salaam.
NHIF (2017) Fact Sheet as at 31st December 2016.
Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD, 2016), Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/9789264265592-en
Paris, V., Hewlett, E., Auraaen, A. Alexa, J. Simon, L. (2016) Health care coverage in OECD-countries in 2012. OECD Health Working Papers, 88, Paris: OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5jlz3kbf7pzv-en
PharmAccess (2016) iCHF health insurance covers over 100,000 people in Tanzania. Retrieved from https://www.pharmaccess.org/update/ichf-health-insurance-program-now-co…
PharmAccess Group (2017) iCHF: improved CHF model implemented in Kilimanjaro and Manyara.
Renwick, T., Fox, L. (2016, September 15) Out-of-pocket expenses drag 11 million people into poverty. Retrieved from http://www.pnhp.org/news/2016/september/out-of-pocket-expenses-drag-11-…
Saltman, R., Busse, R., Figueras (2004) Social health insurance systems in western Europe. Open University Press, Berkhsire.
35
Sheikheldin, G.H. (2015) Ujamaa: planning and managing development schemes in Africa, Tanzania as a case study. Journal of Pan African Studies, 8(1), p.78(19)
Soors, W. (2017) Schriftelijke mededeling. E-mail conversatie, 13 juli 2017.
Soors, W., De Man, J., Dkhimi, F., van de Pas, R., Criel, B. & Ndiaye, P. (2016) Toward universal coverage in the majority world: the cases of Bangladesh, Cambodia, Kenya and Tanzania. P4H Knowledge-Learning-Innovation Brief No. 1. Bonn: GIZ.
Starfield, B. (1992) Primary care: concept, evaluation, and policy. Oxford University Press, London.
Tan, H. (2015) Of all the forms of inequality, injustice in healthcare is the most shocking and inhumane. Retrieved from http://www.healthjusticect.org/of-all-the-forms-of-inequality-injustice…
Tanzania National bureau of Statistics (2017) Census 2012. Retrieved from http://dataforall.org/dashboard/tanzania/
The Commonwealth Fund (n.d.) U.S. Health Care from a Global Perspective. Retrieved from http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2015/oct/us-h…
Thomson, S., Evetovits, T., Cylus, J., Jakab, M. (2016) Monitoring financial protection assess progress universal health coverage Europe. Public Health Panorama, 2(3), 357-366.
The Guardian (1999, October 15) Julius Nyerere. Retrieved from https://www.theguardian.com/news/1999/oct/15/guardianobituaries
The United Nations (UN, 1948) Universal Declaration of Human Rights. Retrieved from http://www.un.org/en/universal-declaration-human-rights/
The United Nations (UN, 1966) International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Retrieved from http://www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx
The United Nations (UN, 2000) A Better World for All: Progress towards the international development goals. Washington DC: Communications Development.
The United Nations (UN, 2001) Road map towards the implementation of the United Nations Millennium Declaration. Report of the Secretary-General. A/56/326.
The United Nations (UN, 2012) The Future We Want. Outcome document of the United Nations Conference on Sustainable Development, Rio De Janeiro.
The United Nations (UN, 2012) Global Health and Foreign Policy. Draft resolution general assembly, A/67/L.36.
The United Nations (UN, 2015). The Millennium Development Goals Report – 2015. New York: United Nations.
The United Nations (UN, 2016) Transforming our world: The 2030 Agenda for Sustainable Development. A/RES/70/1
The United Nations Development Programme (UNDP, 2016) Human Development for Everyone. Human Development Report 2016.
Universal Health Coverage Coalition (2016) Health For All 12.12.16. New York: The Rockefeller Foundation.
Van Eck, D. (2016) Actuarial lessons learned from the iCHF calculating fair and cost-efficient health insurance premiums in data-limited settings. PharmAccess Foundation.
36
Wagenaar, C., Marwa, H., Irrgang, E. (2016) How a public-private partnership can help make healthcare work in Northern Tanzania. Amsterdam: PharmAccess.
Waelkens, M.-P., Soors, W., Criel, B. (2017) Community health insurance in low-and middle-income countries. International Encyclopedic of Public Health, 2(2), 82-92.
Wakota, J. (2016): Ujamaa’s villagization and gender dynamics in selected Tanzanian fiction. Journal of African Cultural Studies, DOI: 10.1080/13696815.2016.1207158
World Bank (2001) Decentralisation and sub-national regional economics. Retrieved from http://www1.worldbank.org/publicsector/decentralization/admin.htm
World Bank (n.d.) The World Bank In Tanzania. Retrieved from http://www.worldbank.org/en/country/tanzania/overview
World Health Organization (WHO, 1948) Constitution of the World Health Organization. Retrieved from http://www.who.int/about/mission/en/
World Health Organization ( WHO, 1978) Declaration of Alma-Ata International Conference on Primary Health Care. Alma-Ata, USSR.
World Health Organization (WHO, 2005) Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance. WHA58.33, 139-140.
World Health Organization (WHO, 2010) Health Systems Financing: the path to universal coverage. The World Health Report 2010. Geneva.
World Health Organization (WHO, 2014) Making fair choices on the path to universal health coverage - Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. Geneva: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.
World Health Organization (WHO, 2014) HIV, Universal Health Coverage and the post-2015 Development Agenda. Discussion Paper. Melbourne: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.
World Health Organization (WHO, 2015) Tracking Universal Health Coverage - first global monitoring report. France: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.
World Health Organization (WHO, 2016) Country Cooperation strategy 2016-2020. Brazzaville: WHO Regional Office for Africa.
World Health Organization (WHO, 2016) World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. France: WHO Library Cataloguing-in-Publication Data.
World Health Organization (WHO, 2017) What is universal coverage? Retrieved from http://www.who.int/health_financing/universal_coverage_definition/en/
World Health Organization (WHO, n.d.) Universal coverage - three dimensions. Retrieved from http://www.who.int/health_financing/strategy/dimensions/en/
World Health Organization (WHO, n.d.) Under-five mortality. Retrieved from http://www.who.int/gho/child_health/mortality/mortality_under_five_text…
World Health Organization (WHO, n.d.) What we do. Retrieved from http://www.who.int/about/what-we-do/en/
Young, J. (2016, February 9) Obamacare Helped Millions Of Uninsured. It May Not Help Many More. Retrieved from http://www.huffingtonpost.com/entry/obamacare-uninsured-rates_us_56b90b…
11.11.11 (2016) Gezondheid een koopwaar - de risico's van de commercialisering in de gezondheidszorg

Universiteit of Hogeschool
Vergelijkende en internationale politiek
Publicatiejaar
2017
Promotor
Trui Steen
Kernwoorden
Jon Lambrecht