Portopulmonale hypertensie bij levertransplantatie kandidaten

Sarah
Raevens

Preoperatieve onderzoeken vóór een levertransplantatie: het kan met iets minder

De transplantatie van organen is een kenmerkend voorbeeld van de spectaculaire innovaties in de geneeskunde. Momenteel betekent het transplanteren een succesvolle behandeling van aandoeningen die anders een fatale afloop zouden kennen. Een van de meest uitgevoerde transplantaties is deze van de lever. Stilaan is het uitvoeren van een levertransplantatie uitgegroeid tot een van de meest aangewezen, en tevens genezende, behandelingen bij leveraandoeningen. Waar veel personen niet bij stilstaan is dat de transplantatie zelf voorafgegaan wordt door een uitgekiend plan van preoperatieve onderzoeken. Onder andere krijgen de patiënten een uitgebreid cardiologisch nazicht, enerzijds ter evaluatie of ze dergelijke ingreep fysiek aankunnen, anderzijds als screening naar mogelijke verwikkelingen die een levertransplantatie kunnen bemoeilijken of zelfs onmogelijk maken. Een voorbeeld van zo’n complicatie is de aanwezigheid van portopulmonale hypertensie.

Portopulmonale hypertensie betekent het gecombineerd bestaan van portale hypertensie en pulmonale hypertensie, anders gezegd een verhoogde bloeddruk in respectievelijk de leverader en de longslagaders. Deze aandoening ontstaat als verwikkeling van ernstige leverziekte. Er wordt geschat dat portopulmonale hypertensie voorkomt bij 3 tot 16% van de personen met eindstadium leverfalen op de wachtlijst voor een levertransplantatie. Zonder enige medische hulp bedraagt de gemiddelde overleving slechts 15 maanden. Specifiek leidt bij portopulmonale hypertensie de verhoogde bloeddruk in de longslagader finaal tot hartoverbelasting: het hart heeft onvoldoende pompkracht om tegen de verhoogde druk te pompen, het hart faalt en men sterft.

Vroeger betekende de aanwezigheid van portopulmonale hypertensie een absolute contra-indicatie om een levertransplantatie te ondergaan. Elke operatie, en zeker een transplantatie, betekent namelijk een extra hoge belasting van het hart. Dankzij de snelgroeiende vorderingen in de geneeskunde is het echter mogelijk, mits de juiste voorbehandeling met medicatie, een levertransplantatie uit te voeren. Meer zelfs, het combineren van een medicamenteuze behandeling met nadien uitvoeren van een levertransplantatie biedt momenteel de hoogste overlevingskansen bij deze patiënten. Het is evident dat deze patiënten vóór het starten van de transplantatie geïdentificeerd moeten worden om tijdig een adequate therapie op te starten. Concreet wordt medicatie gegeven die ter hoogte van de longen de bloedvaten openzet, waardoor de bloeddruk daar kan normaliseren.

Aangezien patiënten met portopulmonale hypertensie vaak geen klachten hebben, moeten deze patiënten actief opgespoord worden (= screening). Screening naar portopulmonale hypertensie gebeurt aan de hand van een echografie van het hart, dit routinematig om de 3 maanden tot aan de transplantatie. Tijdens dit onderzoek wordt onder andere de bloeddruk in de longen gemeten. Echter, een screeningsonderzoek kan nooit sluitend een diagnose stellen. Wanneer de bloeddruk op echografie verhoogd blijkt te zijn, is dus verder onderzoek aangewezen. Dit onderzoek is een catheterisatie: via de halsader wordt een soort slangetje opgeschoven tot in het rechter hart en de longslagader. Hierbij kan de bloeddruk ter hoogte van de longen zeer precies gemeten worden. Dit onderzoek kan dan ook de diagnose portopulmonale hypertensie met 100% zekerheid bevestigen of uitsluiten en wordt beschouwd als de ‘gouden standaard’.

Nu kan u zich de vraag stellen welke waarde van geschatte bloeddruk gemeten tijdens echografie aanzien wordt als ‘te hoog’. Wanneer spreekt men met andere woorden van een vermoeden van portopulmonale hypertensie? Wanneer is er verder onderzoek noodzakelijk? Deze waarde wordt niet lukraak gekozen maar beredeneerd aan de hand van wetenschappelijk onderzoek. Een tiental jaar geleden werd deze waarde berekend en vastgelegd op 30 mmHg. Een uiterst belangrijke voorwaarde is dat bij het gebruik van deze afkappingswaarde of ‘cutoff’ geen patiënten met portopulmonale hypertensie gemist worden, gezien het sterk verhoogde risico op het ontwikkelen van hartfalen tijdens of na de levertransplantatie. Reeds enige tijd wordt echter vermoed dat veel levertransplantatiekandidaten ten onrechte verwezen worden voor verder onderzoek. Er rezen dan ook vragen rond de actueel gebruikte afkappingswaarde van 30 mmHg. Deze zou wel eens te laag kunnen zijn. Het is eveneens zo dat er geen wereldwijde consensus bestaat omtrent deze waarde. In Amerika bijvoorbeeld hanteert men vaak een waarde van 50 mmHg. U begrijpt dat bij het gebruik van deze hoge waarde de kans om patiënten met portopulmonale hypertensie te missen niet irreëel is. In dit kader werd nieuw onderzoek verricht naar een betere afkappingswaarde, met als doel minder personen ten onrechte een verder onderzoek te laten ondergaan, maar tegelijk verzekerend dat alle patiënten met portopulmonale hypertensie  opgevist zullen worden tijdens het screeningsonderzoek. Uiteindelijk werd met behulp van statistiek aangetoond dat een waarde van 38 mmHg beter zou zijn, dit gebaseerd op de gegevens van levertransplantatie patiënten in het UZ Gent over een tijdsspanne van 5 jaar. Indien het beleid op een waarde van 38 mmHg afgestemd zou worden, zou het aantal patiënten dat een catheterisatie zou moeten ondergaan aanzienlijk verminderd kunnen worden.

Het verhogen van de afkappingswaarde heeft 2 grote voordelen. Ten eerste hoeven minder patiënten dit tweede onderzoek te ondergaan. Belangrijk is te weten dat een catheterisatie meer nadelen kent dan een echografie van het hart. Het is een invasief onderzoek waarbij, nadat de patiënt via een infuus in verdoving gebracht is, een halsader aangeprikt wordt. Dit in tegenstelling tot een echografie van het hart, wat totaal onschuldig is. Ten tweede betekent het reduceren van het aantal onderzoeken een belangrijke financiële besparing. Niet onbelangrijk in deze moeilijke economische tijden, waarbij ook de geneeskunde een aanzienlijke hap uit het budget neemt.

Hoewel een levertransplantatie meer en meer uitgevoerd wordt, blijft het hoe dan ook een grote ingreep. In dit kader ondergaat een levertransplantatiekandidaat een resem van preoperatieve onderzoeken, dit om moeilijkheden tijdens de transplantatie te voorkomen. Eén van de voorbeelden waar men een levertransplantatiepatiënt naar screent is het bestaan van portopulmonale hypertensie. Dit gebeurt met een echografie van het hart, met eventueel nadien, indien nodig, een meer invasief onderzoek. Recent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het kan minder personen met dergelijk invasief onderzoek te belasten. ‘Het kan dus met iets minder’. Belangrijk is echter te beseffen dat het bestaan van portopulmonale hypertensie slechts een van de zo vele op te sporen verwikkelingen is. Het blijft met andere woorden van allergrootst belang levertransplantatiekandidaten strikt te onderzoeken.

 

Bibliografie

 

        (1)   Singh C, Sager JS. Pulmonary complications of cirrhosis. Med Clin North Am 2009 Jul;93(4):871-83, viii.

        (2)   Ramsay M. Portopulmonary hypertension and right heart failure in patients with cirrhosis. Curr Opin Anaesthesiol 2010 Apr;23(2):145-50.

        (3)   Colle IO, Moreau R, Godinho E, Belghiti J, Ettori F, Cohen-Solal A, et al. Diagnosis of portopulmonary hypertension in candidates for liver transplantation: a prospective study. Hepatology 2003 Feb;37(2):401-9.

        (4)   Stauber RE, Olschewski H. Portopulmonary hypertension: short review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010 Apr;22(4):385-90.

        (5)   Neuhofer W, Gulberg V, Gerbes AL. Endothelin and endothelin receptor antagonism in portopulmonary hypertension. Eur J Clin Invest 2006 Sep;36 Suppl 3:54-61.

        (6)   Herve P, Le PJ, Sztrymf B, Decante B, Savale L, Sitbon O. Pulmonary vascular abnormalities in cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(1):141-59.

        (7)   Colle I, Van SC, Geerts A, Van VH. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: what's new? Acta Gastroenterol Belg 2007 Apr;70(2):203-9.

        (8)   Park MH. Advances in diagnosis and treatment in patients with pulmonary arterial hypertension. Catheter Cardiovasc Interv 2008 Feb 1;71(2):205-13.

        (9)   Rubin LJ. Portopulmonary hypertension. 2011. Opgehaald op 1 februari 2011, van http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM/26070&topicKey=PULM%2F8266&source=outline_link&search=Portopulmonary+hypertension&utdPopup=true

      (10)   Le PJ, Souza R, Herve P, Lebrec D, Savale L, Tcherakian C, et al. Portopulmonary hypertension: survival and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 2008 Sep 15;178(6):637-43.

      (11)   Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA. Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000 Jul;6(4):443-50.

      (12)   Budhiraja R, Hassoun PM. Portopulmonary hypertension: a tale of two circulations. Chest 2003 Feb;123(2):562-76.

      (13)   Pilatis ND, Jacobs LE, Rerkpattanapipat P, Kotler MN, Owen A, Manzarbeitia C, et al. Clinical predictors of pulmonary hypertension in patients undergoing liver transplant evaluation. Liver Transpl 2000 Jan;6(1):85-91.

      (14)   Kim WR, Krowka MJ, Plevak DJ, Lee J, Rettke SR, Frantz RP, et al. Accuracy of Doppler echocardiography in the assessment of pulmonary hypertension in liver transplant candidates. Liver Transpl 2000 Jul;6(4):453-8.

      (15)   Cotton CL, Gandhi S, Vaitkus PT, Massad MG, Benedetti E, Mrtek RG, et al. Role of echocardiography in detecting portopulmonary hypertension in liver transplant candidates. Liver Transpl 2002 Nov;8(11):1051-4.

      (16)   Krowka MJ, Edwards WD. A spectrum of pulmonary vascular pathology in portopulmonary hypertension. Liver Transpl 2000 Mar;6(2):241-2.

      (17)   Iwakiri Y, Groszmann RJ. The hyperdynamic circulation of chronic liver diseases: from the patient to the molecule. Hepatology 2006 Feb;43(2 Suppl 1):S121-S131.

      (18)   Moller S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis. Gut 2008 Feb;57(2):268-78.

      (19)   Moller S, Henriksen JH. Cardiopulmonary complications in chronic liver disease. World J Gastroenterol 2006 Jan 28;12(4):526-38.

      (20)   Moller S, Henriksen JH. Cirrhotic cardiomyopathy. J Hepatol 2010 Jul;53(1):179-90.

      (21)   Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J 2004 Nov;24(5):861-80.

      (22)   Krowka MJ. Evolving dilemmas and management of portopulmonary hypertension. Semin Liver Dis 2006 Aug;26(3):265-72.

      (23)   Angus PW. Role of endothelin in systemic and portal resistance in cirrhosis. Gut 2006 Sep;55(9):1230-2.

      (24)   Moller S, Gulberg V, Henriksen JH, Gerbes AL. Endothelin-1 and endothelin-3 in cirrhosis: relations to systemic and splanchnic haemodynamics. J Hepatol 1995 Aug;23(2):135-44.

      (25)   Pellicelli AM, Barbaro G, Puoti C, Guarascio P, Lusi EA, Bellis L, et al. Plasma cytokines and portopulmonary hypertension in patients with cirrhosis waiting for orthotopic liver transplantation. Angiology 2010 Nov;61(8):802-6.

      (26)   Roberts KE, Fallon MB, Krowka MJ, Brown RS, Trotter JF, Peter I, et al. Genetic risk factors for portopulmonary hypertension in patients with advanced liver disease. Am J Respir Crit Care Med 2009 May 1;179(9):835-42.

      (27)   Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G, et al. Deleterious effects of beta-blockers on exercise capacity and hemodynamics in patients with portopulmonary hypertension. Gastroenterology 2006 Jan;130(1):120-6.

      (28)   Benza RL, Park MH, Keogh A, Girgis RE. Management of pulmonary arterial hypertension with a focus on combination therapies. J Heart Lung Transplant 2007 May;26(5):437-46.

      (29)   Krowka MJ, Frantz RP, McGoon MD, Severson C, Plevak DJ, Wiesner RH. Improvement in pulmonary hemodynamics during intravenous epoprostenol (prostacyclin): A study of 15 patients with moderate to severe portopulmonary hypertension. Hepatology 1999 Sep;30(3):641-8.

      (30)   McLaughlin VV, Genthner DE, Panella MM, Hess DM, Rich S. Compassionate use of continuous prostacyclin in the management of secondary pulmonary hypertension: a case series. Ann Intern Med 1999 May 4;130(9):740-3.

      (31)   Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson VF, et al. Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2001 Oct 6;358(9288):1119-23.

      (32)   Cartin-Ceba R, Swanson K, Iyer V, Wiesner RH, Krowka MJ. Safety and efficacy of ambrisentan for the treatment of portopulmonary hypertension. Chest 2011 Jan;139(1):109-14.

      (33)   Sussman NL, Kochar R, Fallon MB. Pulmonary complications in cirrhosis. Curr Opin Organ Transplant 2011 Jun;16(3):281-8.

      (34)   Swanson KL, Krowka MJ. Screen for portopulmonary hypertension, especially in liver transplant candidates. Cleve Clin J Med 2008 Feb;75(2):121-30, 133.

Download scriptie (2.37 MB)
Universiteit of Hogeschool
Universiteit Gent
Thesis jaar
2012
Thema('s)